Bulimia nerviosa

La bulimia nerviosa (BN) es una enfermedad mental grave caracterizado por atracones seguidos de comportamientos compensatorios purgativos. Con frecuencia se compaña de secuelas médicas que afectan el funcionamiento fisiológico normal y contribuyen a una mayores tasas de morbilidad y mortalidad. 

La mayoría de las personas con bulimia nerivosa tienen peso normal o sobrepeso.

A menudo, la personas con BN son capaces de evitar la detección de su trastorno alimentario. Por tanto, es importante que los médicos se familiaricen con estas complicaciones y la manera de identificar a los pacientes con patrones de trastornos de la alimentación.

> Atracones recurrentes seguidos de purgas

La BN se caracteriza por una sobrevaloración del peso y la forma del cuerpo y, por atracones recurrentes (consumo de una cantidad excesiva de calorías en un corto lapso, generalmente un período de 2 horas, que el paciente se siente incapaz de controlar).

Esto pronto se acompaña de comportamientos de purga compensatoria, que pueden incluir abuso de laxantes y diuréticos, omisión de la inyección de insulina (diabulimia o trastorno de la alimentación-diabetes mellitus tipo 2), vómitos autoinducidos, ayuno y exceso de ejercicios físicos. Algunos pacientes también abusan de la cafeína o de medicamentos estimulantes, comúnmente recetados para tratar el déficit de atención/trastorno de hiperactividad.

Los vómitos autoinducidos y el uso indebido de laxantes representan más del 90% de los comportamientos purgativos. El Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, 5ª Ed. (DSM-5) requiere episodios de atracones y comportamientos compensatorios, ocurridos al menos 1 vez/semana en el transcurso de 3 meses, y no ocurren durante un episodio de anorexia nerviosa. Las complicaciones de los comportamientos purgativos presentes en la BN son idénticas a las del subtipo de anorexia nerviosa con atracón-purga y no con la anorexia  nerviosa con restricción, principalmente de calorías, sin pérdida excesiva de peso.

La gravedad de la BN está determinada por la frecuencia del modo de comportamientos de purga (leve, un promedio de 1 a 3 episodios de purga compensatoria por semana; moderada, 4–7; grave, 8-13; extremo, ≥14) o el grado de deterioro funcional. Algunos pacientes pueden vomitar varias veces por día, mientras que otros pueden usar cantidades significativas de laxantes.

Algunos pueden practicar múltiples comportamientos de purga. El ejercicio se considera excesivo si interfiere con otras actividades, persiste a pesar de la existencia de lesiones o de complicaciones médicas, o también se practica en momentos o situaciones inapropiados.

La BN se desarrolla típicamente en adolescentes o adultos jóvenes. Afecta a ambos sexos, aunque es mucho más común en niñas y mujeres jóvenes. La afectación no depende de la  orientación sexual de las personas, pero se ha demostrado que es más prevalente en varones no heterosexuales.

Las investigaciones investigación han hallado una prevalencia similar de BN entre diferentes grupos raciales y étnicos. Los individuos con BN suelen estar dentro o por encima del rango de peso normal. Según datos agrupados de la OMS, la prevalencia de por vida de padecer BN en los adultos es del 1,0%, usando los Criterios Mayores del DSM-IV. Este nivel de prevalencia es mayor que el de la prevalencia de la anorexia nerviosa. Las estimaciones de la prevalencia son más elevadas usando los Criterios Ampliados del DSM-5, que oscilan entre el 4% y el 6,7%.

Existen múltiples factores predisponentes y perpetuadores: genéticos, ambientales, psicosociales, neurobiológicos y temperamentales. Estos pueden incluir impulsividad; transiciones del desarrollo, como la pubertad; internalización del ideal delgado y, preocupaciones por el peso y la forma corporal. Una historia de trauma infantil, incluyendo trauma sexual, físico o emocional, también se ha asociado con BN.

Más del 70% de las personas con trastornos de la alimentación informan comorbilidad psiquiátrica: trastornos afectivos, ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad. Las comorbilidades psiquiátricas, así como la desesperanza, la vergüenza y la impulsividad asociadas con la enfermedad pueden contribuir a desafíos con autolesiones no suicidas, ideación suicida y muerte por suicidio.

Los individuos con BN experimentan de por vida tasas de autolesiones no suicidas del 33% y casi 8 veces más probabilidades de morir por suicidio que la población general. Las tasas de mortalidad en aquellos con BN son menores que en aquellos con anorexia nerviosa, pero todavía siguen siendo elevadas 1,5% a 2,5% .

La BN se asocia con una tasa significativamente mayor de mortalidad, aunque muchos de los pacientes son jóvenes.

Gran parte de esta elevada mortalidad es atribuible a las complicaciones médicas asociadas, que son el resultado directo del modo y frecuencia de los comportamientos de purga. Así, por ejemplo, si alguien usa laxantes 3 veces por día o vomita 1 vez por día, puede estar sin complicaciones médicas, pero muchos pacientes practican sus comportamientos de purga muchas veces al día, lo que provoca múltiples complicaciones.

Aparte de las alteraciones electrolíticas derivadas de la purga, otras complicaciones médicas dependen del modo particular de purga. Por otra parte, se ha comprobado que la BN aumenta el riesgo de cualquier enfermedad cardiovascular, incluyendo la cardiopatía isquémica y la muerte en mujeres. Estas mismas complicaciones también pueden observarse en pacientes con anorexia nerviosa que experimentan atracón-purga, en contraste con aquellos con anorexia nerviosa que solo restringen la ingesta calórica, sin recurrir a las purgas.

> Signo de Russell 

EL signo de Russell, fue definido por primera vez en la BN por el Dr. Gerald Russell, en 1979 y se refiere al desarrollo de callos en la cara dorsal de la mano dominante. Es patognomónico de los vómitos autoinducidos y se debe a la irritación traumática de la mano por los dientes, por la inserción repetida de la mano en la boca para provocar el vómito. Este signo no aparece en los pacientes que pueden vomitar espontáneamente o que utilizan utensilios para inducir el vómito.

Las anormalidades de los dientes y la boca específicas de la purga mediante vómitos incluyen erosiones y traumatismos en la mucosa oral y la faringe. La erosión dental es la manifestación oral más común de la regurgitación crónica.

Se cree que está causada por la entrada en contacto de los dientes con los vómitos ácidos (pH 3,8), aunque no está claro cómo se modifica la composición de la saliva y cómo contribuye a la ingesta dietética. Tiende a afectar las superficies linguales de los dientes maxilares y se conoce como perimiólisis.

El vómito también aumenta potencialmente el riesgo de caries dentales. También puede haber signos de traumatismo de la mucosa oral, especialmente en la faringe y el paladar blando, y se presume que ocurre como resultado de la introducción por el paciente de un objeto extraño en la boca para inducir el vómito, o del efecto cáustico del vómito sobre el revestimiento de la mucosa.

Una vez que se han desarrollado, las erosiones dentales son irreversibles. Después de la purga, se recomienda el uso de enjuague bucal con flúor y el cepillado horizontal suave. Los vómitos autoinducidos continuos también dañan los dientes recién implantados y las prótesis dentales.

La purga por vómito aumenta el riesgo de hemorragias subconjuntivales por arcadas fuertes, que también pueden causar epistaxis recurrente. De hecho, los episodios recurrentes de epistaxis que permanecen inexplicables deberían despertar la sospecha de BN encubierta.

La faringitis suele observarse en aquellos que vomitan con frecuencia, debido al contacto del tejido faríngeo con el ácido del estómago. También pueden desarrollarse ronquera, tos y disfagia. Las molestias de la faringe y la laringe se pueden mejorar con el cese de los vómitos y el uso de medicamentos para suprimir la producción de ácido, como los inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Más del 50% de las personas con conductas purgativas mediante vómitos autoinducidos presentan hipertrofia de la glándula parótida o sialadenosis.

> Salidenosis

Es de notar que esta hipertrofia suele desarrollarse 3 a 4 días después del cese de la purga. Los síntomas son el agrandamiento parotídeo bilateral indoloro y, en ocasiones, de otras glándulas salivales. Se cree que se debe a la estimulación colinérgica de las glándulas; la hipertrofia glandular para satisfacer las demandas de la hipersalivación o, la excesiva reserva de saliva que, al cesar los vómitos, ya no se necesita. El estudio histopatológico revela hipertrofia de las células acinares con preservación del resto de la arquitectura, sin signos de inflamación.

La hinchazón puede desaparecer con el cese de la purga. La disminución parcial de la hipertrofia glandular es muy sugerente de que la purga continúa. La sialadenosis también tiende a resolverse con el uso de sialagogos como los caramelos agrios, las almohadillas térmicas y los fármacos antiinflamatorios no esteroides, los que también tienen un papel terapéutico, y tal vez deberían iniciarse de forma profiláctica en aquellos con una larga historia de vómitos excesivos y están en tratamiento para detener la purga. En los casos raros refractarios, se puede usar pilocarpina con prudencia para reducir las glándulas y volverlas a su tamaño normal.

Las complicaciones cardíacas específicas de la purga incluyen las alteraciones electrolíticas debidas a los vómitos y el abuso de diuréticos o laxantes.

Esas alteraciones también van acompañadas de arritmias  cardíacas graves y prolongación del intervalo QT, en especial, como resultado de la hipopotasemia y los trastornos d acido-base. La ingestión excesiva de ipecacuana, que contiene el alcaloide cardiotóxico emetina, utilizado para inducir los vómitos, puede provocar diversas alteraciones de la conducción y miocardiopatía, potencialmente irreversible.

El abuso de cafeína o medicamentos estimulantes, utilizados para tratar el déficit de atención/trastorno de hiperactividad, puede causar palpitaciones, taquicardia sinusal o arritmias, como taquicardia supraventricular. Del mismo modo, las píldoras de dieta, cuyo uso ha aumentado en esta población, se asocian con arritmias.

Las arcadas durante los vómitos aumentan las presiones intratorácicas e intraalveolares, que pueden provocar un neumomediastino. Esta patología se debe a la ruptura alveolar no traumática en el entorno de desnutrición y, por lo tanto, es inespecífico y no permite diferenciar a los pacientes que se purgan de los que se restringen.

El vómito también aumenta el riesgo de neumonía por aspiración, la que puede estar involucrada en la, hasta ahora, enigmática patogénesis de la infección pulmonar por Mycobacterium del complejo avium.

Las complicaciones gastrointestinales dependen del modo de purga utilizado. Las complicaciones gastrointestinales superiores se desarrollan en aquellos que se provocan el vómito, mientras que las complicaciones gastrointestinales inferiores aparecen en quienes abusan de laxantes estimulantes.

> Complicaciones esofágicas

Los vómitos excesivos exponen al esófago al ácido gástrico y al daña del esfínter esofágico inferior, aumentando la propensión a la enfermedad por reflujo gastroesofágica y otras complicaciones esofágicas, incluido el esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófago. Sin embargo, no está claro si se trata verdaderamente de una asociación entre la purga por vómitos autoinducidos y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Aunque las investigaciones indican que en los pacientes que se purgan la mayoría de las complicaciones gastrointestinales se deben al reflujo, y que el cual puede aparecer cuando aquellos que se purgan son evaluados mediante el monitoreo del pH, los hallazgos endoscópicos no necesariamente se correlacionan con la gravedad de los síntomas. Esto sugiere un posible componente funcional en las complicaciones relacionadas con el reflujo gastrointestinal.

Como tratamiento, se recomienda el cese de la purga, aunque se pueden probar los IBP. La metoclopramida también puede ser beneficiosa, por sus acciones de aceleración del vaciamiento gástrico y el aumento del tono del esfínter esofágico inferior. si los síntomas continúan o tienen mucha antigüedad, está indicada la endoscopia, para buscar anomalías precancerosas de la mucosa esofágica, como sucede con el esófago de Barrett.

La rotura del esófago, conocida como síndrome de Boerhaave, y los desgarros de Mallory-Weiss, son complicaciones raras que pueden causar hemorragias del tracto gastrointestinal superior, a raíz de episodios recurrentes de emesis.

Los desgarros de Mallory-Weiss se presentan comúnmente como vómitos con estrías de sangre o sanguinolentos o, emesis como borra de café, después de los episodios de vómitos recurrentes. Por lo general, la pérdida de sangre por tales desgarros es mínima. En la endoscopia, los desgarros de Mallory-Weiss aparecen como laceraciones longitudinales de la mucosa.

> Inercia colónica

Los individuos que usan una cantidad excesiva de laxantes estimulantes, y su abuso crónico, pueden tener riesgo de "colon catártico", una condición por la cual, el colon se vuelve un tubo inerte, incapaz de hacer progresar las heces. Se cree que esto se debe al daño directo del plexo nervioso mientérico.

Sin embargo, en la actualidad, se duda que esta condición realmente se desarrolla en las personas con trastornos alimentarios y uso de laxantes estimulantes. Independientemente, en general, los laxantes estimulantes deben ser usados solo a corto plazo, para evitar esta complicación potencial, y deben ser suspendidos en quienes se desarrolla esta condición. En cambio, para manejar el estreñimiento, se pueden prescribir laxantes osmóticos, de manera mesurada, pues no estimulan directamente la peristalsis.

La Melanosis coli es una decoloración negra del colon sin importancia clínica conocida, se informa a menudo durante la  colonoscopia en aquellos que abusan de laxantes estimulantes.

El prolapso rectal también puede desarrollarse en aquellos que abusan de laxantes estimulantes, pero es inespecífico para este modo de purga, ya que también puede desarrollarse únicamente como consecuencia de la desnutrición y la debilidad de los músculos del suelo pélvico.

Una complicación endócrina posible de la BN es el ciclo menstrual irregular, en comparación con la amenorrea observada con frecuencia, tanto en la restricción como en los subtipos de anorexia nerviosa por atracón-purga. Aunque los pacientes con BN no parecen tener un riesgo significativamente aumentado de desmineralización ósea, como sucede en los pacientes que restringen las calóricas.

En las personas con antecedentes de anorexia nerviosa con atracón-purga es conveniente hacer una densitometría ósea mediante absorciometría de rayos X con energía dual. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden manipular sus glucemias como un modo de purgar las calorías, una condición previamente denominada trastorno alimentario-diabetes mellitus tipo 1 (antes conocido como diabulimia). Estos pacientes tienen riesgo de hiperglucemia marcada, cetoacidosis y complicaciones microvasculares prematuras, como retinopatía y neuropatía.

Además de las complicaciones antes mencionadas, cada uno de los métodos de purga utilizados por pacientes con BN puede estar asociado con alteraciones electrolíticas específicas. Estas alteraciones son probablemente la causa más próxima de muerte en pacientes con BN. Cuando un paciente utiliza múltiples modos de comportamientos de purga, en forma simultánea, así como el empeoramiento de su enfermedad psiquiátrica, también pueden alterarse los electrolitos.