Informações essenciais para o médico | 01 JUL 21

Efeitos cardiovasculares da cocaína

A cocaína exerce seus vários efeitos adversos, muitas vezes graves, por meio de várias vias fisiopatológicas
Autor/a: Havakuk O, Rezkalla SH, Kloner RA J Am Coll Cardiol 2017;70:101–13
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bilibiográficas
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Resumo

O vício da cocaína é uma ameaça considerável à integridade do sistema cardiovascular. A maioria das visitas aos serviços de emergência relacionadas ao uso de drogas é por motivos cardiovasculares causados ​​pela cocaína. Ao contrário de outras drogas viciantes, a cocaína exerce seus vários efeitos adversos, muitas vezes graves, por meio de numerosas vias fisiopatológicas. O artigo analisou os efeitos cardiovasculares da cocaína e as opções terapêuticas para eles.

Introdução

O uso de folhas de coca mascadas, seja como estimulante ou como instrumento de comunicação com os deuses, é registrado desde 2500 antes de cristo. A aceitação da cocaína na cultura europeia foi muito mais tarde e foi reativada no final do século 19, quando médicos de prestígio como Sigmund Freud a recomendaram contra a depressão e a indigestão3. Em 1884, a cocaína em pó dissolvida foi aplicada pela primeira vez na córnea de uma rã e pode-se dizer que este foi o nascimento da anestesia local.1

O uso de cocaína continuou, apesar de ter sido proibido nos Estados Unidos desde 1914, atingindo 2 milhões de pessoas em 20075. Seus muitos efeitos prejudiciais no sistema cardiovascular logo foram reconhecidos. O artigo descreveu o conhecimento atual sobre a complexa relação entre a cocaína e o sistema cardiovascular e tentou fazer recomendações específicas sobre as melhores maneiras de lidar com os efeitos tóxicos da cocaína para o coração.

Farmacocinética e farmacodinâmica

A cocaína é um alcalóide natural extraído das folhas de Erythroxylum coca, isolado pela primeira vez em 18606. É metabolizado pelas esterases hepáticas e plasmáticas em metabólitos ativos e inativos7 que são finalmente excretados na urina8. O início e a duração dos efeitos da cocaína dependem da rota de emprego.

Em geral, as vias intravenosa e inalatória (isto é, fumada) têm um início de ação muito rápido (segundos) e uma curta duração (30 min) em relação à absorção pela mucosa (oral, nasal, retal, vaginal)9.

A excreção da cocaína e de seus metabólitos é a mesma em qualquer via de ingestão; a meia-vida é de 60-120 minutos e a de seus metabólitos é de aproximadamente 4-7 horas7. Essas meias-vidas podem ser consideravelmente prolongadas com doses repetidas10.

O efeito hemodinâmico da cocaína é dependente da dose:

  • Os primeiros efeitos tóxicos induzem taquicardia e hipertensão, estágios avançados mostram mais aumentos na frequência cardíaca e na pressão arterial (PA).
  • Nos estágios tardios, encontra-se um efeito depressivo significativo, com bradicardia grave e insuficiência circulatória11. Como alguns metabólitos da cocaína ainda estão ativos, eles podem exercer efeitos cardiovasculares semelhantes aos da droga1.
Hipertensão arterial

A cocaína potencializa os efeitos simpáticos agudos no sistema cardiovascular46, com consequente aumento dos efeitos inotrópicos e cronotrópicos e aumento da vasoconstrição periférica. Essa resposta vasoconstritora também é afetada por níveis aumentados de endotelina-116, envolvimento de vasorrelaxamento induzido por acetilcolina17, distúrbio de gerenciamento de cálcio intracelular19 e bloqueio de óxido nítrico (ON) sintetase18.

Além disso, descobriu-se que a vasoconstrição de leitos arteriais específicos era induzida pelo efeito de bloqueio dos canais de sódio da cocaína44. Em um estudo clínico, a administração intranasal de 2 mg/kg de cocaína produziu um aumento agudo de 10-25% na pressão arterial23.

Há evidências abundantes da possível indução de hipertensão crônica em viciados em cocaína; induz dano endotelial e aumenta a fibrose vascular49. Além disso, hipertrofia cardíaca e fibrose mesangial renal foram demonstradas em autópsias de viciados em cocaína50.

No entanto, apenas uma prevalência de 20% de hipertensão crônica foi encontrada em um estudo com 301 viciados em cocaína51. No estudo CARDIA (Desenvolvimento de Risco de Artéria Coronariana em Jovens Adultos), que investigou os efeitos cardiovasculares distantes da dependência de drogas em 3.848 participantes, não foram encontradas diferenças nas taxas de hipertensão crônica em 1.471 viciados em cocaína por 7 anos em relação aos demais da coorte52. Não há dados para explicar essa polêmica.

Dissecção aórtica

No International Registry for Aortic Dissection (IRAD), que obteve dados de 17 centros internacionais, a prevalência de viciados em cocaína entre os casos de secção aguda da aorta (DA) foi de apenas 0,5%53, mas dois estudos de centro único54,55 relataram 37% e 9,8% de prevalência de dependência de cocaína em casos de DA aguda, a maioria em pacientes jovens (idade média de 41 ± 8,8 anos e 47 6,8 anos, respectivamente). A cocaína induziu apoptose celular e necrose no músculo liso vascular com consequente enfraquecimento da parede vascular20.

Estudo ecocardiográfico realizado em dependentes de cocaína mostrou redução da elasticidade aórtica, aumento das dimensões da aorta torácica e rigidez em relação a controles normais57. Também é necessário considerar a rota de uso da cocaína. Hue et al.54 relatou que 13 de 14 pacientes com DA aguda relacionada à DA fumaram crack.

O rápido início de ação da cocaína fumada desencadeia uma resposta hemodinâmica aguda e sua curta duração de ação induz o uso frequente em intervalos curtos58, expondo o paciente a episódios repetidos de estresse hemodinâmico.

Isquemia e infarto do miocárdio e abordagem da dor precordial

O risco de infarto do miocárdio (IM) aumenta em até 24 vezes na primeira hora após o uso abusivo de cocaína.

A isquemia miocárdica induzida por cocaína resulta do aumento da demanda miocárdica de oxigênio como resultado do aumento do efeito inotrópico e cronotrópico15, que é inadequadamente acompanhado por vasoconstrição coronariana e um estado pró-trombótico.

A aterosclerose acelerada em viciados em cocaína foi demonstrada em um estudo de autópsia que comparou entre não viciados e viciados em cocaína que morreram com trombose coronária aguda27. Observou-se aumento do número de mastócitos por segmento coronariano em dependentes químicos, sugestivo de aumento do estado inflamatório local.

No entanto, não se ajustou entre os grupos devido a um fator de confusão maior, como fumar27. Outro grande estudo de autópsia demonstrou doença da artéria coronária epicárdica em 28% e doença de pequenos vasos em 42% das mortes súbitas relacionadas à cocaína. Um mecanismo incomum de trombose coronária, a erosão da placa, também foi encontrado em viciados em cocaína.28

Considerando o efeito prejudicial que a cocaína pode ter no equilíbrio da oferta e demanda de oxigênio, não é surpreendente que a precordialgia seja o motivo da consulta em viciados em serviços de emergência59 e que o risco de enfarte do miocárdio (MI) aumentou até 24 vezes na primeira hora após o uso de cocaína.60

Diagnosticar IM relacionado à cocaína pode ser difícil. A maioria desses pacientes apresenta eletrocardiograma (ECG) patológico61,62 e aumento da creatinina quinase62,63 (embora a troponina cardíaca identifique os casos de IM com mais precisão)64. Além disso, nem toda dor relacionada à cocaína é cardíaca; pode ser, por exemplo, de origem pleurítica ou musculoesquelética.66,67

Weber et al.61 realizaram um estudo prospectivo com 344 viciados em cocaína avaliados para dor no peito. Pacientes de alto risco (supradesnivelamento de ST> 1 mm, troponina cardíaca aumentada, dor torácica recorrente e instabilidade hemodinâmica) foram hospitalizados. Os 302 pacientes restantes foram monitorados no pronto-socorro com ECG e troponina cardíaca por 12 horas antes da alta.

Durante um acompanhamento de 30 dias, não houve mortalidade neste grupo e apenas 1,6% sofreram IM61. Como as complicações tendem a aparecer logo após a consulta, mesmo que o paciente sofra de IM68, esses e outros dados69 apoiam a segurança da abordagem de observação de 12 horas na precordialgia relacionada à cocaína. Também sugerido pelas recomendações de 2012 do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/ AHA)70. É importante observar que a elevação do ST é prevalente entre viciados em cocaína e, portanto, a definição de “pacientes de alto risco” é menos confiável.

A base para o tratamento da precordialgia relacionada à cocaína com nitratos73, fentolamina (um bloqueador do receptor)23 ou verapamil (bloqueador do canal de cálcio)74 vem de estudos que mostram a regressão da vasoconstrição coronariana com qualquer uma dessas drogas no ambiente controlado do laboratório de cateterismo cardíaco.

Deve-se notar que, apesar do fato de que a vasoconstrição coronária foi demonstrada, nenhum dos participantes nestes estudos clínicos sofria de precordialgia e que cada uma dessas drogas induziu taquicardia significativa23,73,74, o que poderia agravar a demanda por oxigênio em pacientes expostos à cocaína.

Tratamento com ß bloqueadores

Considerando os efeitos hemodinâmicos favoráveis ​​dos ß-bloqueadores, a abordagem geral para o tratamento com ß-bloqueadores após a exposição à cocaína foi inicialmente positiva75,76.

Um caso clínico em 198577 sugeriu que o bloqueio seletivo do receptor ß poderia produzir hipertensão paradoxal devido à estimulação do receptor sem oposição. Outro efeito prejudicial dos ß-bloqueadores sugerido é a vasoconstrição coronariana, confirmada por estudos em animais80, embora nestes não tenha sido constatado que a cocaína isolada, sem propanolol, induzia vasoconstrição coronariana.

O propanol não demonstrou ter efeito sobre a vasoconstrição coronária induzida por cocaína em vários estudos clínicos, embora nenhum efeito sobre a PA ou taquicardia tenha sido encontrado81,82. Foi sugerido que o relato de um paciente tratado com metoprolol após consumir 1000 mg de cocaína e que sofreu colapso cardiovascular e morte83 seria um exemplo da possível relação prejudicial entre cocaína e ß-bloqueadores, embora o paciente não o tenha ela experimentou um aumento na PA após o tratamento com metoprolol e também havia consumido uma alta dose de cocaína, que pode ter sido responsável pelo colapso.

Como resultado desse insight, uma declaração científica da ACC/AHA sobre o tratamento de precordialgia e IM associados à cocaína em 2008 recomendava não usar terapia com ß-bloqueadores nesses pacientes84.

No entanto, seja devido à não adesão a essas recomendações ou ao fato de que nem todos os pacientes revelam sua dependência de cocaína ao receber tratamento de emergência, foram publicados relatórios de vários pacientes tratados com ß-bloqueadores após exposição à cocaína, que geralmente mostraram-se neutros ou efeitos cardiovasculares favoráveis ​​(85-87). Além disso, estudos prospectivos sobre a segurança de ß-bloqueadores em pacientes expostos à cocaína também mostraram resultados favoráveis88,89.

As recomendações do ACC/AHA de 2012 afirmam que betabloqueadores não seletivos podem ser considerados em pacientes com hipertensão ou taquicardia persistente após o uso de cocaína, desde que recebam tratamento com vasodilatador70.

Os ß-bloqueadores são um tratamento essencial para mitigar os estados hiperadrenérgicos, diminuir a demanda de oxigênio e são considerados um tratamento que salva vidas na doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca (IC) e cardiomiopatias.

A resposta hipertensiva como consequência da estimulação a sem oposição após o tratamento com ß-bloqueadores em pacientes expostos à cocaína raramente é observada ou pode até ser o oposto. Da mesma forma, evidências indiretas da segurança de β-bloqueadores não seletivos na vasoconstrição coronariana induzida por cocaína podem ser encontradas em um estudo retrospectivo no qual o aumento da troponina foi semelhante em pacientes tratados ou não tratados com β-bloqueadores86.

 

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