No todo es como pensábamos | 10 AGO 21

Enfermedad celíaca: falacias y hechos

La enfermedad celíaca es diferente de la enfermedad que creíamos conocer.
Autor/a: Jocelyn A Silvester, Amelie Therrien, Ciaran P Kelly Fuente: The American Journal of Gastroenterology: June 2021 - Volume 116 - Issue 6 - p 1148-1155 doi: 10.14309/ajg.0000000000001218 Celiac Disease: Fallacies and Facts

Resumen

Nuestro conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad celíaca ha progresado enormemente en los últimos 25 años; sin embargo, persisten algunas falacias sobre las características clínicas y el manejo. Actualmente se dispone de datos epidemiológicos mundiales que muestran que la enfermedad celíaca es ubicua. Un índice de masa corporal elevado es común en el momento del diagnóstico. La dieta sin gluten (DLG) es un tratamiento imperfecto para la enfermedad celíaca; no todas las personas muestran una respuesta. Esta dieta es ampliamente utilizada por personas sin enfermedad celíaca, y la mejoría sintomática en una DLG no es suficiente para el diagnóstico. Finalmente, la DLG es onerosa, difícil de lograr y, por lo tanto, tiene una eficacia incompleta, lo que abre oportunidades interesantes para tratamientos novedosos no dietéticos.

Introducción

Nuestra concepción de la enfermedad celíaca se ha expandido y se ha vuelto más sofisticada junto con las herramientas disponibles para su investigación (como los anticuerpos de transglutaminasa tisular [TTG], anticuerpos de péptidos de gliadina desamidados, tipificación de HLA y endoscopía con videocápsula).

A lo largo del camino, hemos aprendido (y vuelto a aprender) que la enfermedad celíaca es diferente de la enfermedad que creíamos conocer. En la década de 1950, la enfermedad celíaca se consideraba exclusivamente una enfermedad pediátrica, y a los adultos norteamericanos con esteatorrea y malabsorción se les diagnosticó "esprue no tropical" y se les trató con una dieta pobre en grasas y residuos, pero rica en proteínas y carbohidratos simples, a veces en combinación con alimentos orales. esteroides. Durante el cambio de siglo, encontramos nuevos conocimientos sobre la prevalencia global y las presentaciones clínicas atípicas, incluida la obesidad.

Además, se han identificado otras afecciones que responden al gluten, como la sensibilidad al trigo sin gluten no celíaco y el síndrome del intestino irritable (SII). Contrariamente a la sabiduría convencional, existen graves limitaciones para una dieta sin gluten (DLG) como tratamiento eficaz para la enfermedad celíaca. Aún no se ha aprobado ningún medicamento para la enfermedad celíaca, pero se están estudiando activamente muchas oportunidades de tratamientos no dietéticos. 


FALACIA # 1: La enfermedad celíaca ocurre principalmente en europeos y sus descendientes

El registro más antiguo de enfermedad celíaca se atribuye a Areteo de Capadocia, quien describió un síndrome de malabsorción crónica en el siglo II. Aunque el papel de la dieta fue reconocido por médicos estadounidenses (Sydney Haas) y británicos (Samuel Gee), fueron las observaciones de Wilhelm Dicke sobre los efectos del racionamiento en los niños holandeses con enfermedad celíaca durante la Segunda Guerra Mundial las que llevaron a la identificación de la toxicidad de la fracción de gliadina del trigo. A lo largo de la mayor parte del siglo XX, se creía que la enfermedad celíaca afectaba principalmente a europeos y descendientes de europeos.

El diagnóstico se basó en la sospecha clínica y, posteriormente, en la histología del intestino delgado. La identificación de los anticuerpos séricos asociados con la enfermedad celíaca y la TTG como antígeno diana facilitó el desarrollo de pruebas serológicas no invasivas y un cribado generalizado.

Los datos epidemiológicos ahora están disponibles para todos los continentes excepto la Antártida.

Nuestro metanálisis de estos datos reveló que, aunque existe alguna variación geográfica, la enfermedad celíaca es notablemente ubicua. A nivel mundial, la seroprevalencia combinada de la enfermedad celíaca es del 1,4% (IC del 95%: 1,1% al 1,7%) y la prevalencia de la enfermedad celíaca confirmada por biopsia es del 0,7% (IC del 95%: 0,5% al 0,9%).

Un estudio en los Estados Unidos encontró que el grupo étnico con la mayor prevalencia de atrofia vellositaria sugestiva de enfermedad celíaca no es de origen europeo sino de Punjab (3,08% frente a 1,8% en general en Norteamérica)

Aunque la susceptibilidad genética, en particular la tasa de homocigosidad para HLA DQ2.5, influye en la prevalencia de la ECE en una población, otros factores ambientales, como el tipo de dieta básica, los patógenos entéricos y el uso de antibióticos también son importantes. Esto se ejemplifica por la notable diferencia en la prevalencia de la enfermedad celíaca en las áreas finlandesas y rusas de Karelia, cuyas poblaciones comparten antecedentes genéticos similares, pero estilos de vida diferentes.


FALACIA # 2: Las personas con enfermedad celíaca no son obesas

Paradójicamente, muchos pacientes con enfermedad celíaca tienen sobrepeso o son obesos. Clásicamente, los niños que desarrollaron la enfermedad celíaca poco después del destete presentaban desnutrición secundaria a malabsorción que fue rápidamente revertida por la abstinencia del gluten. Las pruebas serológicas facilitaron el reconocimiento de que las presentaciones menos dramáticas son comunes y muchas pueden ser "asintomáticas".

En el mundo occidental, se estima que entre el 15 y el 31% de las personas con enfermedad celíaca tienen sobrepeso en el momento del diagnóstico y entre el 6,8 y el 13% son obesos. En una cohorte de EE. UU., el 5% de los niños eran obesos en el momento del diagnóstico. Por el contrario, la mayoría de los pacientes de una cohorte en la India tenían bajo peso o peso normal en el momento del diagnóstico de la enfermedad celíaca, y solo el 6,2% tenía sobrepeso y el 2,9% era obeso.

Entre una cohorte de 679 adultos con enfermedad celíaca que seguimos durante una media de 39,5 meses, un tercio tenía un índice de masa corporal (IMC) alto en el momento del diagnóstico (21% de sobrepeso más 12% de obesidad). En general, el IMC aumentó significativamente en una GFD (media 24,0-24,6, P <0,001), y el 22% de los que tenían un IMC normal o alto en el momento del diagnóstico aumentaron su IMC sustancialmente (en> 2 puntos). El grado de aumento del IMC fue proporcional a la duración de la DLG, lo que sugiere que el asesoramiento sobre el mantenimiento del peso es un aspecto importante de la atención de seguimiento de la enfermedad celíaca y la educación dietética.

Otros han informado que el IMC puede disminuir en una dieta sin gluten para algunas personas con sobrepeso u obesidad. Esto puede estar relacionado con las elecciones de alimentos individuales, ya que los alimentos procesados ??y fabricados sin gluten tienden a tener más calorías y grasas que las alternativas sin gluten de forma natural.


FALACIA # 3: Las pruebas de TTG-IgA en suero no son útiles para diagnosticar o excluir enfermedad celíaca en pacientes con niveles bajos de IgA en suero

Los anticuerpos TTG IgA son la prueba de detección inicial recomendada para la enfermedad celíaca en todos los grupos de edad. Debido a que estas pruebas, y las pruebas anteriores de IgA anti-gliadina e IgA anti-endomisial (EMA), se usaron clínicamente, se reconoció rápidamente que pueden fallar en la detección de la enfermedad celíaca en aquellos con deficiencia de IgA. Por lo tanto, se recomienda que la prueba de IgA TTG sérica negativa sea seguida por la determinación de la IgA sérica total.

En los que tienen deficiencia de IgA, TTG IgG y EMA IgG parecen tener una sensibilidad y especificidad similares a las pruebas basadas en TTG IgA en aquellos que tienen suficiente IgA. En particular, la deficiencia selectiva de IgA (IgA sérica total <0,07 g / L) es relativamente rara en comparación con la deficiencia parcial de IgA (IgA sérica total <2 DE por debajo de la media para la edad). Cuando evaluamos 1000 pacientes consecutivos examinados para enfermedad celíaca en nuestro centro, TTG IgA fue altamente sensible (100%) en aquellos con deficiencia parcial de IgA. Se han informado hallazgos similares en niños.


FALACIA # 4 - Todos los individuos con enfermedad celíaca responden a una dieta libre de gluten

Durante muchos años, se ha enfatizado la importancia de mejorar y aumentar el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Ahora, debido a que la población con enfermedad celíaca diagnosticada que está siguiendo una GFD se expande, es evidente que muchas personas con enfermedad celíaca no responden a una GFD. Más del 15% de los adultos tienen síntomas persistentes o frecuentes a pesar de una GFD aparentemente estricta, también llamada “enfermedad celíaca que no responde” (NRCD). Es importante evaluar a estos pacientes porque aunque la ingestión de gluten es la causa más común de NRCD, no es la única causa, y algunas causas requieren enfoques de manejo muy diferentes, como la colitis microscópica, otras intolerancias alimentarias, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, e IBS.

Relativamente pocos (0,04% -1,5%) tienen enfermedad celíaca refractaria, que se define como síntomas persistentes y atrofia de las vellosidades, a pesar de una GFD. Sin embargo, otras afecciones aún pueden estar asociadas con la atrofia vellositaria persistente, incluida la exposición oculta al gluten, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, la enteropatía autoinmune o la inmunodeficiencia común variable. Otros factores asociados con la atrofia vellositaria persistente sintomática incluyen la edad mayor de 70 años y el uso de inhibidores de la bomba de protones, fármacos antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Además, la recuperación de la mucosa en una GFD tampoco es universal entre aquellos que responden clínicamente. En general, solo 1/3 de los adultos tienen una arquitectura vellosa normal (un intestino sano y curado) después de 2 años con una GFD y 2/3 después de 5 años con una GFD. Esto solo se basa en la evaluación del duodeno, por lo que se desconoce la proporción de pacientes con enfermedad celíaca que logran una recuperación completa de la mucosa de todo el intestino delgado. Sin embargo, la tasa de atrofia persistente de las vellosidades disminuye con el tiempo en la GFD, por lo que la mayoría de las personas con enfermedad celíaca pueden eventualmente tener una recuperación de la mucosa. El diagnóstico durante la infancia y el daño histológico menos severo en el momento del diagnóstico se han asociado con la recuperación de la mucosa.


FALACIA # 5: La dieta sin gluten se utiliza principalmente para tratar la enfermedad celíaca.

Un número cada vez mayor de personas adopta una dieta sin gluten o reducida en gluten por múltiples razones. Algunos sienten alivio de los síntomas gastrointestinales o extraintestinales, ya sea porque tienen sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS) o IBS (a menudo con intolerancia al fructano y no intolerancia a todos los granos que contienen gluten). Otros evitan el gluten como parte de una moda que mantienen algunos deportistas y figuras públicas. En 2012 se estimó que, aunque al menos 2 millones de personas seguían una dieta alimentaria general en los Estados Unidos, solo 300.000 (15%) tenían realmente la enfermedad celíaca.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022