Introducción

Nuestra concepción de la enfermedad celíaca se ha expandido y se ha vuelto más sofisticada junto con las herramientas disponibles para su investigación (como los anticuerpos de transglutaminasa tisular [TTG], anticuerpos de péptidos de gliadina desamidados, tipificación de HLA y endoscopía con videocápsula).

A lo largo del camino, hemos aprendido (y vuelto a aprender) que la enfermedad celíaca es diferente de la enfermedad que creíamos conocer. En la década de 1950, la enfermedad celíaca se consideraba exclusivamente una enfermedad pediátrica, y a los adultos norteamericanos con esteatorrea y malabsorción se les diagnosticó "esprue no tropical" y se les trató con una dieta pobre en grasas y residuos, pero rica en proteínas y carbohidratos simples, a veces en combinación con alimentos orales. esteroides. Durante el cambio de siglo, encontramos nuevos conocimientos sobre la prevalencia global y las presentaciones clínicas atípicas, incluida la obesidad.

Además, se han identificado otras afecciones que responden al gluten, como la sensibilidad al trigo sin gluten no celíaco y el síndrome del intestino irritable (SII). Contrariamente a la sabiduría convencional, existen graves limitaciones para una dieta sin gluten (DLG) como tratamiento eficaz para la enfermedad celíaca. Aún no se ha aprobado ningún medicamento para la enfermedad celíaca, pero se están estudiando activamente muchas oportunidades de tratamientos no dietéticos. 

FALACIA # 1: La enfermedad celíaca ocurre principalmente en europeos y sus descendientes

El registro más antiguo de enfermedad celíaca se atribuye a Areteo de Capadocia, quien describió un síndrome de malabsorción crónica en el siglo II. Aunque el papel de la dieta fue reconocido por médicos estadounidenses (Sydney Haas) y británicos (Samuel Gee), fueron las observaciones de Wilhelm Dicke sobre los efectos del racionamiento en los niños holandeses con enfermedad celíaca durante la Segunda Guerra Mundial las que llevaron a la identificación de la toxicidad de la fracción de gliadina del trigo. A lo largo de la mayor parte del siglo XX, se creía que la enfermedad celíaca afectaba principalmente a europeos y descendientes de europeos.

El diagnóstico se basó en la sospecha clínica y, posteriormente, en la histología del intestino delgado. La identificación de los anticuerpos séricos asociados con la enfermedad celíaca y la TTG como antígeno diana facilitó el desarrollo de pruebas serológicas no invasivas y un cribado generalizado.

Los datos epidemiológicos ahora están disponibles para todos los continentes excepto la Antártida.

Nuestro metanálisis de estos datos reveló que, aunque existe alguna variación geográfica, la enfermedad celíaca es notablemente ubicua. A nivel mundial, la seroprevalencia combinada de la enfermedad celíaca es del 1,4% (IC del 95%: 1,1% al 1,7%) y la prevalencia de la enfermedad celíaca confirmada por biopsia es del 0,7% (IC del 95%: 0,5% al 0,9%).

Un estudio en los Estados Unidos encontró que el grupo étnico con la mayor prevalencia de atrofia vellositaria sugestiva de enfermedad celíaca no es de origen europeo sino de Punjab (3,08% frente a 1,8% en general en Norteamérica)

Aunque la susceptibilidad genética, en particular la tasa de homocigosidad para HLA DQ2.5, influye en la prevalencia de la ECE en una población, otros factores ambientales, como el tipo de dieta básica, los patógenos entéricos y el uso de antibióticos también son importantes. Esto se ejemplifica por la notable diferencia en la prevalencia de la enfermedad celíaca en las áreas finlandesas y rusas de Karelia, cuyas poblaciones comparten antecedentes genéticos similares, pero estilos de vida diferentes.

FALACIA # 2: Las personas con enfermedad celíaca no son obesas

Paradójicamente, muchos pacientes con enfermedad celíaca tienen sobrepeso o son obesos. Clásicamente, los niños que desarrollaron la enfermedad celíaca poco después del destete presentaban desnutrición secundaria a malabsorción que fue rápidamente revertida por la abstinencia del gluten. Las pruebas serológicas facilitaron el reconocimiento de que las presentaciones menos dramáticas son comunes y muchas pueden ser "asintomáticas".

En el mundo occidental, se estima que entre el 15 y el 31% de las personas con enfermedad celíaca tienen sobrepeso en el momento del diagnóstico y entre el 6,8 y el 13% son obesos. En una cohorte de EE. UU., el 5% de los niños eran obesos en el momento del diagnóstico. Por el contrario, la mayoría de los pacientes de una cohorte en la India tenían bajo peso o peso normal en el momento del diagnóstico de la enfermedad celíaca, y solo el 6,2% tenía sobrepeso y el 2,9% era obeso.

Entre una cohorte de 679 adultos con enfermedad celíaca que seguimos durante una media de 39,5 meses, un tercio tenía un índice de masa corporal (IMC) alto en el momento del diagnóstico (21% de sobrepeso más 12% de obesidad). En general, el IMC aumentó significativamente en una GFD (media 24,0-24,6, P <0,001), y el 22% de los que tenían un IMC normal o alto en el momento del diagnóstico aumentaron su IMC sustancialmente (en> 2 puntos). El grado de aumento del IMC fue proporcional a la duración de la DLG, lo que sugiere que el asesoramiento sobre el mantenimiento del peso es un aspecto importante de la atención de seguimiento de la enfermedad celíaca y la educación dietética.

Otros han informado que el IMC puede disminuir en una dieta sin gluten para algunas personas con sobrepeso u obesidad. Esto puede estar relacionado con las elecciones de alimentos individuales, ya que los alimentos procesados ??y fabricados sin gluten tienden a tener más calorías y grasas que las alternativas sin gluten de forma natural.

FALACIA # 3: Las pruebas de TTG-IgA en suero no son útiles para diagnosticar o excluir enfermedad celíaca en pacientes con niveles bajos de IgA en suero

Los anticuerpos TTG IgA son la prueba de detección inicial recomendada para la enfermedad celíaca en todos los grupos de edad. Debido a que estas pruebas, y las pruebas anteriores de IgA anti-gliadina e IgA anti-endomisial (EMA), se usaron clínicamente, se reconoció rápidamente que pueden fallar en la detección de la enfermedad celíaca en aquellos con deficiencia de IgA. Por lo tanto, se recomienda que la prueba de IgA TTG sérica negativa sea seguida por la determinación de la IgA sérica total.

En los que tienen deficiencia de IgA, TTG IgG y EMA IgG parecen tener una sensibilidad y especificidad similares a las pruebas basadas en TTG IgA en aquellos que tienen suficiente IgA. En particular, la deficiencia selectiva de IgA (IgA sérica total <0,07 g / L) es relativamente rara en comparación con la deficiencia parcial de IgA (IgA sérica total <2 DE por debajo de la media para la edad). Cuando evaluamos 1000 pacientes consecutivos examinados para enfermedad celíaca en nuestro centro, TTG IgA fue altamente sensible (100%) en aquellos con deficiencia parcial de IgA. Se han informado hallazgos similares en niños.

FALACIA # 4 - Todos los individuos con enfermedad celíaca responden a una dieta libre de gluten

Durante muchos años, se ha enfatizado la importancia de mejorar y aumentar el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Ahora, debido a que la población con enfermedad celíaca diagnosticada que está siguiendo una GFD se expande, es evidente que muchas personas con enfermedad celíaca no responden a una GFD. Más del 15% de los adultos tienen síntomas persistentes o frecuentes a pesar de una GFD aparentemente estricta, también llamada “enfermedad celíaca que no responde” (NRCD). Es importante evaluar a estos pacientes porque aunque la ingestión de gluten es la causa más común de NRCD, no es la única causa, y algunas causas requieren enfoques de manejo muy diferentes, como la colitis microscópica, otras intolerancias alimentarias, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, e IBS.

Relativamente pocos (0,04% -1,5%) tienen enfermedad celíaca refractaria, que se define como síntomas persistentes y atrofia de las vellosidades, a pesar de una GFD. Sin embargo, otras afecciones aún pueden estar asociadas con la atrofia vellositaria persistente, incluida la exposición oculta al gluten, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, la enteropatía autoinmune o la inmunodeficiencia común variable. Otros factores asociados con la atrofia vellositaria persistente sintomática incluyen la edad mayor de 70 años y el uso de inhibidores de la bomba de protones, fármacos antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Además, la recuperación de la mucosa en una GFD tampoco es universal entre aquellos que responden clínicamente. En general, solo 1/3 de los adultos tienen una arquitectura vellosa normal (un intestino sano y curado) después de 2 años con una GFD y 2/3 después de 5 años con una GFD. Esto solo se basa en la evaluación del duodeno, por lo que se desconoce la proporción de pacientes con enfermedad celíaca que logran una recuperación completa de la mucosa de todo el intestino delgado. Sin embargo, la tasa de atrofia persistente de las vellosidades disminuye con el tiempo en la GFD, por lo que la mayoría de las personas con enfermedad celíaca pueden eventualmente tener una recuperación de la mucosa. El diagnóstico durante la infancia y el daño histológico menos severo en el momento del diagnóstico se han asociado con la recuperación de la mucosa.

FALACIA # 5: La dieta sin gluten se utiliza principalmente para tratar la enfermedad celíaca.

Un número cada vez mayor de personas adopta una dieta sin gluten o reducida en gluten por múltiples razones. Algunos sienten alivio de los síntomas gastrointestinales o extraintestinales, ya sea porque tienen sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS) o IBS (a menudo con intolerancia al fructano y no intolerancia a todos los granos que contienen gluten). Otros evitan el gluten como parte de una moda que mantienen algunos deportistas y figuras públicas. En 2012 se estimó que, aunque al menos 2 millones de personas seguían una dieta alimentaria general en los Estados Unidos, solo 300.000 (15%) tenían realmente la enfermedad celíaca.

Sin embargo, un análisis reciente de la cohorte NHANES mostró que, aunque la prevalencia de personas que evitan el gluten está aumentando en los Estados Unidos, la prevalencia de enfermedad celíaca diagnosticada también está aumentando (del 0,1% en 2009-2010 al 0,4% en 2013 –2014). Sin embargo, en 2013-2014, todavía había un 0,28% con enfermedad celíaca no diagnosticada, mientras que al menos el 1,7% de la población evitaba el gluten sin un diagnóstico de enfermedad celíaca.

FALACIA # 6: La respuesta clínica a una dieta libre de gluten (DLG) indica el diagnóstico de enfermedad celíaca

Una consecuencia de la mayor concienciación sobre la DLG es que el autotratamiento con una DLG antes de la consulta médica es cada vez más común. Los hallazgos serológicos e histológicos de la enfermedad celíaca se normalizan en una DLG, lo que dificulta el diagnóstico posterior. Además, el IBS y los llamados cuadros de sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS) pueden responder a un DLG.

La diferenciación entre la enfermedad celíaca y otras afecciones es clínicamente importante porque solo la enfermedad celíaca requiere una DLG estricta de por vida, conlleva un riesgo de complicaciones de salud importantes y se asocia con un riesgo de enfermedad en los niños y otros familiares. Según algunas definiciones, un TTG IgA elevado excluye NCGS.

El protocolo de diagnóstico convencional para NCGS incluye seguir una dieta regular que contenga gluten durante al menos 6 semanas, seguida de una dieta sin gluten durante al menos 6 semanas. Los respondedores deben tener una prueba de gluten posterior, preferiblemente como un cruce con una prueba de placebo. Esta metodología ha identificado algunos individuos con sensibilidad al gluten entre las poblaciones con SII y dispepsia funcional. Curiosamente, en un reciente estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que incluía desafíos con gluten, fructanos y placebo, los fructanos se asociaron con puntuaciones de síntomas significativamente más altas que el gluten en esta población de pacientes.

Entre aquellos en nuestra clínica con una respuesta clínica a una DLG que fueron evaluados para la enfermedad celíaca, alguna vez tener TTG IgA o DGP IgG / IgA> 2 × límite superior de la normalidad se asoció con una razón de probabilidad positiva de enfermedad celíaca de 130 (95% CI 18,5–918,3). Aquellos con enfermedad celíaca también eran significativamente más propensos a tener una deficiencia de nutrientes, otra condición autoinmune o antecedentes familiares de enfermedad celíaca.

El genotipado HLADQ2 / DQ8 puede ser útil cuando hay incertidumbre diagnóstica, como cuando el paciente ya está en una DLG, hay atrofia de las vellosidades con serología normal o para evaluar si los familiares están en riesgo. El valor predictivo negativo de HLA-DQ2 / DQ8 es muy alto (∼99%); sin embargo, el valor predictivo positivo es mucho menor. Por lo tanto, para el 40% de la población que es portadora de HLADQ2 y / o DQ8, la provocación prolongada con gluten sigue siendo la herramienta clínica de elección para confirmar (o excluir) la enfermedad celíaca.

FALACIA # 7: La dieta libre de gluten (DLG) ha resuelto el problema de la enfermedad celíaca

A pesar de los síntomas persistentes y la atrofia de las vellosidades en curso, una DLG es una terapia imperfecta y la carga del tratamiento es alta. Entre los pacientes de nuestro hospital, se informó que seguir una dieta para el tratamiento de la enfermedad celíaca fue más oneroso que los tratamientos para la diabetes tipo 1, el síndrome del intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal y la insuficiencia cardíaca congestiva. Aquellos con enfermedad renal en etapa terminal en hemodiálisis fueron el único grupo que informó una carga de tratamiento más alta que aquellos con enfermedad celíaca.

Una DLG estricta es difícil de mantener, particularmente cuando se comen alimentos preparados por otros fuera del hogar, como en restaurantes o cafeterías, cuando se viaja o en eventos sociales. Los grupos que luchan particularmente con una DLG incluyen a los ancianos, los analfabetos, los que tienen impedimentos mentales o psicológicos y los que tienen recursos económicos limitados. Los granos naturalmente libres de gluten pueden tener granos que contienen gluten introducidos durante la siembra, la cosecha o el procesamiento. Los detalles de la preparación de los alimentos también son importantes. Espolvorear la carne con harina antes de asarla a la parrilla, usar caldo para cocinar arroz o cocinar verduras al vapor en el agua de la pasta no se describe en los menús. El gluten también se puede encontrar en algunas vitaminas y suplementos y productos no destinados al consumo, como pegamentos, lápices labiales y plastilina.

FALACIA # 8: Una dieta "casi" sin gluten es adecuada

Adherirse a un 100% DLG absolutamente estricta es un desafío tremendo; por ello, nuestros pacientes suelen preguntarse si una dieta menos estricta es suficiente. Catassi y col. intentaron responder a esta pregunta en un estudio de micro-desafío doble ciego. Los pacientes con enfermedad celíaca confirmada por biopsia que tenían una arquitectura de las vellosidades duodenales normal después de haber estado en una DLG estricta durante 2 años o más fueron aleatorizados para tomar 10 mg de gluten, 50 mg de gluten o placebo de almidón de maíz al día durante 3 meses mientras mantenían su DLG estricta habitual. La exposición diaria al gluten de 50 mg fue una dosis baja equivalente aproximadamente a una cuadragésima parte de una rebanada de pan. La relación de profundidad de las criptas de altura vellosa (Vh: Cd) fue similar en los 3 grupos al inicio del estudio; sin embargo, hubo una disminución significativa en Vh: Cd en el grupo de 50 mg después de 3 meses en comparación con el placebo.

Es importante destacar que la sensibilidad individual probablemente sea muy variable. Un sujeto en el grupo de 10 mg abandonó el estudio después de un mes cuando mostró signos de recaída (vómitos, diarrea y distensión abdominal). Los investigadores incluyeron un período de prueba porque algunas personas que participan en un estudio de investigación pueden volverse repentinamente más estrictas con su DLG, y esto podría sesgar los efectos observados de la intervención; sin embargo, 19/39 participantes (incluidos 2 en el grupo de 50 mg) tuvieron un aumento / mejora en su Vh: Cd durante el transcurso del ensayo. Para poner en perspectiva la cantidad de gluten involucrada, una dieta regular es de alrededor de 5 a 15 g de gluten / día en el mundo occidental, que es al menos 100 veces la cantidad de gluten que se considera dañina.

Un estudio anterior entre niños comparó los efectos de una ingesta diaria de 100 mg y 500 mg de gluten. Ambos grupos tuvieron un empeoramiento del Vh: Cd y las frecuencias de los IEL, a excepción de un niño en el grupo de 100 mg que tuvo una leve mejoría de la relación Vh: Cd. Estos estudios son difíciles de realizar porque necesariamente se llevan a cabo sobre la base de una dieta "sin gluten" que contiene niveles bajos de gluten. Por otro lado, estudios recientes que utilizan pruebas de péptidos inmunogénicos del gluten en orina y heces todavía detectan exposiciones al gluten entre aquellos con histología Marsh 0-1. Es justo concluir que las respuestas individuales a la exposición al gluten son muy variables, pero una exposición crónica al gluten de al menos 50 mg durante más de un mes probablemente inducirá daño intestinal.

FALACIA # 9: La mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca conocida siguen una dielta libre de gluten (DLG)

En una encuesta de adultos diagnosticados con enfermedad celíaca en Inglaterra, el 40% informó exposición intencional al gluten en los últimos 6 meses y un 30% adicional informó exposición involuntaria al gluten durante el mismo período. Recientemente, nuestro grupo completó el estudio Determinación de gramos de gluten ingeridos y excretados por adultos que comen sin gluten. Dieciocho adultos con enfermedad celíaca confirmada por biopsia que habían estado en una dieta sin gluten durante 24 meses recolectaron alimentos (25% de porciones en una “bolsa para perros”), orina y muestras de heces durante un período de 10 días. Aunque no se informaron exposiciones intencionales al gluten, dos tercios tenían al menos una muestra que dio positivo en péptidos inmunogénicos del gluten. Eliminar todo el gluten en la dieta puede ser un objetivo ambicioso que es difícil de alcanzar incluso para pacientes muy motivados. Esto se ha reconocido implícitamente durante años porque la definición de "sin gluten" no es absoluta, pero permite 20 partes por millón de gluten en los alimentos.

FALACIA # 10: Una dieta libre de gluten (DLG) es una terapia suficiente para la enfermedad celíaca

Todas las pautas para el manejo de la enfermedad celíaca recomiendan la adherencia de por vida a una estricta DLG. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la carga del tratamiento es alta en una DLG y es un tratamiento imperfecto para la enfermedad celíaca. Como tal, esta afección está preparada para el desarrollo de fármacos, ya que es un trastorno que se encuentra comúnmente y que necesita una terapia de por vida, con muchos pasos en la patogénesis de la enfermedad celíaca que están bien aclarados.

Las encuestas sugieren que la mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca estarían interesados ??en una terapia médica. Las posibles poblaciones diana de la enfermedad celíaca también han evolucionado, siendo las indicaciones de las terapias inicialmente como complementos de la DLG. Ahora nuestro objetivo es el objetivo final: lograr la "tolerancia" para permitir que las personas con enfermedad celíaca consuman gluten de manera segura, ya sea en pequeñas cantidades o, en última instancia, en las cantidades que se encuentran en una dieta normal. 

Al igual que con muchas otras afecciones, el diagnóstico de la enfermedad celíaca está limitado por no recordar incluirlo como una consideración diagnóstica. No tener en cuenta la enfermedad celíaca sigue siendo un factor común en los retrasos en el diagnóstico. La enfermedad celíaca se ha informado en todos los continentes excepto en la Antártida, aunque todavía faltan datos epidemiológicos en varios países africanos y asiáticos. Se presenta en personas con sobrepeso y obesidad, y los efectos de la DLG sobre el hábito corporal son variables.

Diferenciar la enfermedad celíaca de la NCGS también es crucial porque la importancia de cumplir con un estricto para los pacientes con enfermedad celíaca es actualmente esencial, pero muy oneroso. Para muchos, los síntomas persisten, las exposiciones involuntarias son frecuentes y la recuperación de la mucosa no es universal. Inducir tolerancia al gluten en la enfermedad celíaca podría ser un "cambio de juego" no solo para los pacientes con enfermedad celíaca, sino también para otros trastornos autoinmunes con una patogénesis de la enfermedad y desencadenantes antigénicos menos bien definidos.