Un "gran simulador" que requiere alerta temprana | 05 JUL 21

Encefalitis Anti-NMDAR

Su diagnóstico precoz es un desafío apremiante para los psiquiatras.
Autor/a: Matthew Beattie, John Goodfellow, Maria Oto, Rajeev Krishnadas. BJPsych Bulletin (2021)
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Caso clínico

Una mujer de unos 20 años, sin antecedentes personales o familiares de enfermedad mental, se presentó a su médico de cabecera con ansiedad y mal humor. La licencia laboral por enfermedad estresante no la alivió. 

Durante 5 semanas, su estado de ánimo, apetito y sueño empeoraron rápidamente. Experimentó severos ataques de pánico y, más tarde, una alucinación auditiva, al menos en una ocasión.

La mirtazapina y la zopiclona no proporcionaron ningún beneficio inmediato, por lo que fue derivada con urgencia al servicio de Salud Mental. Su comportamiento se vio gravemente perturbado en su casa. Mostraba una rápida alternancia entre el enojo y un mutismo curioso. Hablaba con voces extrañas, a veces con un contenido absurdo. De vez en cuando, y en forma azarosa, se ponía a cantar. En repetidas ocasiones se puso en cuclillas y se mordió el labio. Seguía a sus padres en la casa, temiendo que pudieran sufrir daños.

En diferentes momentos, se quejó de tener "dolor de cabeza" y piernas "flácidas". Dado el severo deterioro de su salud mental, fue internada de urgencia. Al ingreso, se hizo la historia clínica completa y los análisis de rutina y la proteína C reactiva, que fueron normales.

En la sala, parecía profundamente deprimida, con un lenguaje extremadamente empobrecido e indiscernible. A veces parecía terriblemente hipervigilante o perpleja. Exhibía mutismo, miradas estereotipadas y gestos sugerentes de catatonía. Su juicio social se vio afectado y le faltaba perspicacia. Necesitaba cuidados intensivos en forma directa, especialmente con la higiene y el vestuario, lo que implica una disfunción cognitiva grave.

El diagnóstico inicial fue un episodio depresivo grave con síntomas de episodios psicóticos, marcando la importancia de su estado de ánimo severamente deprimido que precedió al comportamiento desorganizado, habla empobrecida, y retraso psicomotor. En las 4 semanas que estuvo internada recibió venlafaxina, olanzapina (bajas dosis) y lorazepam (para la catatonía), su estado de ánimo mejoró parcialmente.

Después de algunos días sin incidentes, fue dada de alta del hospital, contando con la colaboración paterna. Sin embargo, la revisación clínica unos días después, constató su empeoramiento cognitivo, disminución de sus habilidades motoras, tanto finas como gruesas, y movimientos involuntarios de la mano.

Dado el inicio de nuevos déficits neurológicos focales, se solicitaron análisis de sangre para detectar encefalitis autoinmune (EA). El hallazgo de anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDAR)en el suero motivó su internación urgente en  el Servicio de Neurología, donde se inició tratamiento de una probable encefalitis anti- NMDAR.

El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) también detectó anticuerpos NMDAR, confirmando el diagnostico. En particular, los resultados de la resonancia magnética (RM) de cráneo y del EEG (EEG) fueron normales.

La encefalitis progresó, a pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas intravenosas, lo que dio lugar a fluctuaciones de la conciencia e inestabilidad autonómica durante 1-2 semanas. Luego se inició el tratamiento con rituximab, con una respuesta paulatina, marcada y sostenida.

Las imágenes descartaron la presencia de teratoma de ovario y otros tumores. Un año después del inicio de la enfermedad, la recuperación de la paciente continuó en su hogar.

Encefalitis autoinmune

La EA se refiere a la inflamación del cerebro mediada por autoanticuerpos. Se manifiesta con un patrón de síntomas psiquiátricos y/o neurológicos, dependientes de autoanticuerpos específicos.

Signos de alarma para la sospecha encefalitis autoinmune en pacientes con psicosis

(a) Pródromo infeccioso

(b) Cefalea intensa de nueva aparición o clínicamente significativa cambio en el patrón de dolor de cabeza

(c) Progresión rápida

(d) Respuesta adversa a los antipsicóticos o presencia de síndrome neuroléptico maligno

(e) Respuesta insuficiente a los antipsicóticos

(f) Trastorno del movimiento (por ejemplo, catatonia o discinesia)

(g) Enfermedad neurológica focal

(h) Disminución de la conciencia

(i) Perturbación autónoma

(j) Afasia, mutismo o disartria

(k) Convulsiones

(l) Presencia de tumor o antecedentes de un tumor reciente.

(m) Hiponatremia (no explicada por los efectos secundarios de medicamentos)

(n) Otros trastornos autoinmunitarios (por ej., lupus eritematoso sistémico, enfermedad tiroidea autoinmune)

(o)Parásitos

El número de autoanticuerpos conocidos que están patológicamente implicados en casos de EA se expande cada año, a medida que se hacen nuevos descubrimientos, como el autoanticuerpo anti canal de potasio dependiente de voltaje (VGKC)-proteínas complejas LGI1 y CASPR2, AMPA y GABAB. Sin embargo, el tipo de EA más común, y el más frecuentemente asociado con síntomas psiquiátricos al inicio, es la encefalitis anti-NMDAR.

Encefalitis anti-NMDAR

> Fisiopatología

En la encefalitis anti-NMDAR, la acción de los autoanticuerpos inmunoglobulina G (IgG) específicos de la subunidad GluN1 del receptor del glutamato NMDA da como resultado la hipofunción glutamatérgica general. Esto causa la interrupción de la actividad cortical y subcortical de la red, incluso en ausencia de lesiones neuronales estructurales notables.

A veces, el desencadenante de estos autoanticuerpos puede ser un teratoma ovárico o infecciones (por ej., herpes simple); sin embargo, en la mayoría de los casos, la etiología sigue siendo poco clara.

Epidemiología

Los grupos demográficos más comúnmente afectados por la encefalitis anti-NMDAR son las mujeres adolescentes y los adultos jóvenes (mediana 21 años; proporción mujer/hombre 8: 2). Es una condición rara, con una incidencia estimada de solo 1,5 casos por millón por año. No obstante, 1 de cada 5 casos en el Reino Unido y 4 de cada 5 en EE. UU. iniciaron el cuadro con síntomas psiquiátricos. Por lo tanto, es importante que los psiquiatras que trabajan en todos los contextos conozcan esta enfermedad.

Presentación

Al principio, en la mayoría de los casos, hay una fase prodrómica inespecífica de síntomas seudogripales (cefalea, fiebre, vómitos, diarrea y síntomas de las vías respiratorias superiores y del tracto digestivo). En varios días, aparece un amplio espectro de síntomas psiquiátricos. Esto motiva un contacto inicial con profesionales de la salud.

Esta fase es altamente variable y  dura de 1 a 2 semanas. Está marcada por una importante psicopatología en relación con el comportamiento, la psicosis, el estado de ánimo, la catatonía y el sueño, con la complejidad de la presentación psiquiátrica. Esta es una característica consistente y distintiva de la encefalitis anti-NMDAR.

Los 3 síntomas psiquiátricos de presentación más comunes son:

  1. Agitación (59%).
     
  2. Psicosis (por ej., alucinaciones auditiva/visuales, delirios paranoicos persecutorios y comportamiento desorganizado; 54%).
     
  3. Catatonía (42% en adultos), típicamente fluctuando entre la forma con rigidez clásica en cama y el tipo hipercinético.
  • En un tercio de los casos los síntomas principales son los del estado de ánimo: ansiedad, inestabilidad del estado de ánimo, depresión y manía.
     
  • La pérdida de memoria anterógrada se considera una característica distintiva, pero a menudo, se ve disimulada por otros síntomas.

Posteriormente, se desarrolla un claro trastorno neurológico característico (con convulsiones tónico-clónicas generalizadas o complejo parcial), discinesias y trastornos del movimiento (por ej., discinesia orofacial y coreoatetosis), disfunción cognitiva severa, inestabilidad autonómica (por ej., fluctuaciones en el ritmo cardíaco, la termorregulación y la presión arterial), hipoventilación central, conciencia fluctuante o y coma.

Dada la superposición sustancial de la edad de inicio típica con los síntomas psiquiátricos primarios de presentación de la encefalitis anti-NMDAR (como primer episodio de psicosis/esquizofrenia y trastorno bipolar), es importante tener un elevado índice de sospecha, desde el comienzo. El diagnóstico oportuno es especialmente importante porque el tratamiento puede cambiar el curso de la enfermedad.

(A continuación, el texto en  inglés para poder correlacionar las siglas con el menmotécnico. En el cuadro siguiente, el texto en español.)

Regla mnemotécnica SEARCH For NMDAR-A" para pistas diagnósticas que sugieren una posible encefalitis anti-NMDAR

SEARCH For NMDAR-A:

(a) Sleep dysfunction (typically insomnia at disease onset)

(b) Excitement, disinhibition or manic behaviour alternating with depressive behaviour

(c) Agitation or aggression

(d) Rapid onset (symptoms develop suddenly in days or weeks, whereas in acute psychosis there is usually a history of preceding behavioural changes)

(e) Children and young adult predominance (median age at onset of 21 years; female:male ratio of 8:2)

(f) History of psychiatric illness absent

(g) Fluctuating catatonia (periods of catatonia alternating with extreme agitation)

(h) Negative and positive psychotic symptoms at presentation

(i) Memory deficit

(j) Decrease of verbal output or mutism

(k) Antipsychotic drug intolerance

(l) Rule out neuroleptic malignant syndrome

(m) Antibodies and additional paraclinical tests (electroencephalogram, magnetic resonance imaging or cerebrospinal fluid antibody testing) (NMDAR antibodies are always present in the cerebrospinal fluid)

 
El mnemónico "SEARCH For NMDAR-A" para pistas El mnemónico "SEARCH For NMDAR-A" para diagnósticas pistas que sugieren una posible encefalitis anti-NMDAR-A
BÚSQUEDA Para NMDAR-A: (SEARCH For NMDAR-A)

(a) Disfunción del sueño (típicamente insomnio al inicio de la enfermedad)

(b) La excitación, la desinhibición o el comportamiento maníaco se alternan con comportamiento depresivo

(c) Agitación o agresión

(d) Inicio rápido (los síntomas se desarrollan repentinamente en días o semanas, mientras que en la psicosis aguda suele haber un historial de cambios de comportamiento anteriores)

(e) Predominio de niños y adultos jóvenes (mediana de edad inicio de 21 años; proporción mujer: hombre de 8: 2)

(f) Ausencia de antecedentes de enfermedad psiquiátrica

(g) Catatonia fluctuante (periodos de catatonia que se alternan con extrema agitación)

(h) Síntomas psicóticos negativos y positivos en presentación

(i) Déficit de memoria

(j) Disminución de la producción verbal o mutismo

(k) Intolerancia a fármacos antipsicóticos

(l) Descartar el síndrome neuroléptico maligno (m) Anticuerpos y pruebas paraclínicas adicionales (EEG, RM o anticuerpos en LCR) (los anticuerpos NMDAR son siempre están presentes en el LCR )

 

Prueba de anticuerpos anti-MDAR
 

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