La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis (MTB), que generalmente causa tuberculosis pulmonar. La tuberculosis es la novena causa de muerte más frecuente en todo el mundo y es la principal causa de un agente infeccioso, ubicándose por encima del virus de inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA).

La tuberculosis intestinal (TBi) es menos común en comparación con la tuberculosis pulmonar, la extrapulmonar representa el 2,5% de los casos en Estados Unidos.

El diagnóstico precoz sigue siendo difícil debido a la presentación clínica inespecífica de TBi, que puede simular otras enfermedades gastrointestinales. Si bien algunos pueden beneficiarse del tratamiento terapéutico antituberculoso, otros pueden desarrollar problemas quirúrgicos como estenosis , obstrucciones , fístulas o perforaciones , que pueden requerir una intervención quirúrgica.

La infección por VIH es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TB, y la tuberculosis peritoneal es un verdadero desafío médico en pacientes inmunodeprimidos debido a sus síntomas insidiosos e inespecíficos.

Aunque cualquier área del intestino puede verse afectada, la tuberculosis intestinal se observa con mayor frecuencia en el área ileocecal, íleon y colon .

El área ileocecal es la más comúnmente afectada por la TB. Las explicaciones de esto incluyen su alta densidad de tejido linfoide, desaceleración del tránsito intestinal y baja concentración de ácidos biliares.

La tuberculosis peritoneal debe considerarse en todos los casos de ascitis exudativa inexplicable. Otros sitios de infección por TB abdominal son el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos.

Epidemiología

La tuberculosis se presenta en todo el mundo. En 2017, el mayor número de casos nuevos ocurrió en las regiones del Sudeste de Asia y el Pacífico Occidental, con el 62% de los casos nuevos, seguido de África, con el 25% de los casos nuevos. Se produjeron casos en todos los países y en todos los grupos de edad, pero en general el 90% de los pacientes eran adultos (≥ 15 años) y el 9% eran personas con VIH (72% en África).

La tuberculosis resistente a los medicamentos sigue siendo una crisis de salud pública. Tres países representaron casi la mitad de los casos mundiales de tuberculosis multirresistente / resistente a la rifampicina (MDR / RR): India (24%), China (13%) y la Federación de Rusia (10%).

La geografía de la enfermedad está cambiando en los países occidentales principalmente debido a la inmigración, el VIH y el desarrollo de cepas de tuberculosis multirresistentes.

Etiopatogenia y factores de riesgo

La probabilidad de desarrollar tuberculosis es mucho mayor entre las personas infectadas por el VIH y es mayor entre las personas afectadas por factores de riesgo, tales como:

• Inmunosupresión
• Dolencias crónica debilitantes
• Malignidad subyacente
• Alcoholismo
• Cirrosis
• Individuos encarcelados
• Viajes a países con alta incidencia de TBC

Etiopatogenia
La tuberculosis intestinal puede ocurrir debido a:

• Reactivación de un foco gastrointestinal primario latente: Puede ser causado por inmunosupresión debido a la vejez, infección por VIH / SIDA, terapia anti-TNF, desnutrición, pérdida de peso, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal crónica y otras condiciones.

• Ingestión de bacilos de un foco pulmonar activo.

• Diseminación hematógena de tuberculosis activa en otros órganos.

 • Extensión directa de órganos adyacentes.

• Ingestión de leche infectada : La práctica de beber leche no pasteurizada es una de las causas de la tuberculosis intestinal, siendo muy observada en Pakistán y otras regiones de Asia Central. Rara vez es una causa en los países occidentales, debido a la desaparición de la tuberculosis bovina, la pasteurización de la leche y la práctica de hervir la leche antes de su consumo en los países en desarrollo.

Características clínicas
> Ubicacion

Tuberculosis pulmonar: la mayoría de los casos de tuberculosis son pulmonares. Entre los pacientes con TB extrapulmonar, solo el 15-20% tiene tuberculosis pulmonar activa concomitante.

Tuberculosis extrapulmonar: Se puede encontrar en los siguientes lugares: laringe, ganglios linfáticos, pleura, cerebro, riñones, huesos, articulaciones, peritoneo, intestino, meninges, piel y pericardio. La tuberculosis extrapulmonar se encuentra con mayor frecuencia en personas infectadas por el VIH u otras personas inmunodeprimidas y en niños.

Tuberculosis miliar: es una de las formas más raras de tuberculosis, en la que las partículas de tubérculos se transportan a todas las partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo.

Tuberculosis intestinal: la tuberculosis puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano (49%), el peritoneo (42%), los ganglios linfáticos mesentéricos (4%) y las vísceras sólidas, incluidos el hígado y el sistema pancreaticobiliar (5 %).

El sitio más visualizado de TB intestinal es la región ileocecal, seguida del colon y yeyuno.

Khan et al encuentran TBi en el 8,5% de los casos en el tracto gastrointestinal superior, el 33,8% en el intestino delgado, el 23,3% en el intestino grueso, el 30,7% en el peritoneo y el 14,6% en el hígado.

> Síntomas

Los síntomas de la tuberculosis gastrointestinal y peritoneal son inespecíficos y pueden ser difíciles de diagnosticar, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad.

La mayoría de los pacientes con tuberculosis gastrointestinal tienen síntomas que duran de 1 mes a 1 año. Estos pacientes pueden experimentar dolor abdominal (85%), pérdida de peso (66%), fiebre (33-50%), diarrea (20%), malabsorción de nutrientes (21-75%), sensibilidad abdominal (25-50%), pérdida de apetito , estreñimiento , sangrado rectal y edema . Los síntomas suelen ser de intensidad moderada.

Las manifestaciones sistémicas se pueden encontrar en el 30% de los pacientes, como fiebre, aumento de temperatura por la noche, letargo, malestar general, sudoración nocturna y pérdida de peso. Estas manifestaciones se pueden ver con mayor frecuencia en la tuberculosis peritoneal de tipo ascítico.

La coexistencia de TB pulmonar aumenta significativamente la frecuencia de fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y síntomas pulmonares.

El examen físico puede revelar palidez, ascitis y dolor abdominal generalizado, especialmente en la fosa ilíaca derecha. Los pacientes pueden tener hepatomegalia y masas abdominales.

Los síntomas de la tuberculosis intestinal son inespecíficos y pueden parecerse a los de otras patologías gastrointestinales. Los síntomas pueden variar según la ubicación de la tuberculosis.

Diagnóstico

Actualmente no existe un estándar de oro para diagnosticar la infección de tuberculosis latente y la detección temprana de la tuberculosis activa, por lo tanto, ninguna prueba es adecuada para diagnosticar la tuberculosis intestinal en todos los pacientes. La tuberculosis intestinal en pacientes sin VIH sigue siendo un dilema diagnóstico continuo, que requiere un alto índice de sospecha clínica.

La TB intestinal siempre debe ser considerada como uno de los diagnósticos diferenciales de abdomen agudo o crónico en áreas endémicas y en situaciones específicas de países desarrollados, como en pacientes con VIH o en tratamiento con inmunosupresores.

El diagnóstico definitivo de TB se puede realizar si se presenta alguno de los 4 criterios definidos a continuación:

1. Cultivo de tejido (biopsia de colon, ganglios linfáticos) positivo para Mycobacterium tuberculosis.
    
2. Demostración histológica de bacilos típicos resistentes al alcohol-ácido (BAAR) .
    
3. Evidencia histológica de granuloma con necrosis caseosa.
    
4. Prueba molecular rápida GeneXpert MTB / RIF y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizada en una muestra de biopsia.

El diagnóstico de TB 12 intestinal debe basarse en:

Al menos ocho biopsias realizadas durante la colonoscopia para evaluación histopatológica.

Prueba y cultivo de tejido de bacilo resistente al alcohol (AFB): positivo en cualquier resultado es diagnóstico, sin embargo, un resultado negativo no excluye el diagnóstico de tuberculosis intestinal.

Se recomienda la evaluación de tejidos mediante PCR; un resultado positivo es significativo, sin embargo, un resultado negativo no excluye el diagnóstico de tuberculosis intestinal.

Prueba de tuberculina positiva o reacción de Mantoux (PPD) y prueba de liberación de interferón gamma positiva . Estas pruebas no se pueden utilizar para diagnosticar TBi, especialmente en países en desarrollo donde se encuentra una alta exposición a la TB y a la vacuna contra el Bacillus Calmette-Guérin (BCG).

Investigación
> Pruebas de laboratorio de rutina:

Las pruebas de laboratorio de rutina revelan anemia leve y aumento de la velocidad de sedimentación en 50 a 80% de los pacientes. El recuento de glóbulos blancos suele ser normal.

> Radiología:

Una tomografía computarizada (TC) con contraste puede demostrar la ubicación y extensión del proceso inflamatorio y la afectación del intestino, mesenterio, peritoneo, ganglios linfáticos y órganos sólidos, fibrosis retroperitoneal. Puede discriminar entre carcinomatosis peritoneal y tuberculosis peritoneal (la presencia de ganglios linfáticos necróticos es diagnóstica de tuberculosis peritoneal).

La ecografía endoscópica (USE) puede ayudar a obtener imágenes de lesiones cercanas a la luz gastrointestinal. Se pueden realizar biopsias dirigidas de ganglios linfáticos, hígado y páncreas. La USE es útil para la obtención de imágenes de la tuberculosis peritoneal .

La resonancia magnética (MRI) no puede detectar pequeñas calcificaciones en nódulos o masas y no es útil para distinguir entre la enfermedad de Crohn y la tuberculosis intestinal.

Un resultado negativo de la radiografía de tórax no excluye la tuberculosis intestinal.

> Endoscopía

La endoscopía con biopsia puede ser útil para diagnosticar la tuberculosis intestinal si el área intestinal afectada está al alcance de un endoscopio flexible. Para la tuberculosis peritoneal, se debe realizar una endoscopia para excluir el cáncer digestivo primario (ascitis carcinomatosa).

> Laparoscopía

La laparoscopñia con biopsia se utiliza para diagnosticar la tuberculosis peritoneal, pero su papel es menos claro en la tuberculosis intestinal. La laparoscopia permite un diagnóstico rápido y específico. Los hallazgos pueden incluir: peritoneo engrosado, nódulos blanquecinos, ganglios linfáticos, adherencias peritoneales y hepatomegalia.

> Patología

Las biopsias muestran bacilos resistentes al alcohol-ácido (AFB) o granulomas con necrosis caseosa. La mayoría de los estudios informan una alta tasa de resultados falsos negativos de BAAR en muestras de esputo, orina y ascitis, pero la probabilidad de un resultado positivo puede aumentar con el número de sitios muestreados. No se recomienda la tinción de heces para AFB ya que las micobacterias comensales pueden conducir a un diagnóstico falso positivo de tuberculosis intestinal.

El diagnóstico de TBi con endoscopía mucosa y biopsia es difícil, ya que la enfermedad es submucosa y el rendimiento diagnóstico es bajo.

Pulimood et al.describieron una serie de características histológicas en la biopsia de mucosa que, en ausencia de BAAR y granulomas con necrosis caseosa, son diagnósticos de TB intestinal. Estos incluyen granulomas confluentes, granulomas múltiples en una biopsia de ubicación particular y granulomas desproporcionadamente grandes, inflamación submucosa o inflamación que excede significativamente la inflamación de la mucosa submucosa.

> Microbiología

Los métodos basados ​​en el cultivo son los referentes actuales. Requieren una capacidad de laboratorio más desarrollada; el cultivo de biopsia para MTB requiere mucho tiempo (de 3 a 8 semanas a 12 semanas para proporcionar resultados) y los resultados suelen ser negativos (con una precisión que varía del 25% al ​​35% 8 e incluso más baja en otros estudios)

> Pruebas serológicas

La única prueba molecular rápida para el diagnóstico de TB recomendada por la OMS es GeneXpert MTB / RIF. La prueba es capaz de proporcionar un resultado en 2 horas y se recomendó inicialmente para el diagnóstico de enfermedades pulmonares en adultos. A partir de 2013, la prueba se ha recomendado para niños y para el diagnóstico de formas específicas de TB extrapulmonar.

Una revisión india mostró que la prueba para el diagnóstico de TB intestinal mostró una baja sensibilidad: solo 3 de 37 participantes dieron positivo. En el diagnóstico de TB peritoneal, dos informes sugieren que la sensibilidad también es baja, con una sensibilidad inferior al 20% para ambos estudios .

El ensayo de liberación de interferón-gamma (IGRA) se basa en la estimulación de la respuesta inmune celular por los antígenos inmunodominantes ESAT-6 y CFP10 específicos para MTB y es una opción para la detección de infección latente por M. tuberculosis (ILTB).

Las principales pruebas IGRA son el QuantiFERON®-TB Gold en tubo y el T-SPOT® TB . QuantiFERON cuantifica, a través de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), los niveles de interferón-gamma liberados por las células T de memoria después de la estimulación de sangre completa con antígenos específicos de M. tuberculosis. T-SPOT es un método inmunoenzimático simplificado (ELISPOT) que cuantifica las células T efectoras específicas que se activaron después de la exposición a los antígenos de M. tuberculosis.

Las ventajas de estas pruebas son:

• No se ven afectados por la vacuna BCG.
• No hay reacción cruzada con la mayoría de las micobacterias no tuberculosas.
• Se pueden realizar en una sola visita.

Las desventajas son:

• El alto costo de las pruebas. Además de necesitar laboratorios equipados, profesionales capacitados y procedimientos invasivos.
• Las pruebas no pueden predecir la progresión de la tuberculosis latente.
• IGRA no distingue entre infecciones de tuberculosis activas y latentes.

> Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Las muestras de PCR endoscópicas o quirúrgicas de pacientes con TB intestinal han demostrado un alto nivel de precisión diagnóstica para TCE, con una especificidad de hasta el 95% y una precisión del 82,6%.

Un estudio concluyó que la PCR para MTB es un método de diagnóstico prometedor y muy específico para distinguir entre la tuberculosis intestinal y la enfermedad de Crohn. Sin embargo, los resultados negativos no pueden excluir la tuberculosis intestinal, debido a la baja sensibilidad de la prueba. La prueba de PCR de líquido ascítico puede ser útil en la tuberculosis peritoneal .

> Prueba de tuberculina o reacción de Mantoux (PPD)

La prueba de la tuberculina (PPD) se basa en componentes proteicos del cultivo de MTB y se utiliza para diagnosticar la infección de tuberculosis latente. El resultado es positivo en aproximadamente el 70% de los pacientes, pero un resultado negativo no excluye la enfermedad. Si el resultado es negativo, se debe realizar otra prueba después de 1 a 3 semanas. El diagnóstico es limitado en pacientes con inmunidad comprometida, como el VIH o el uso de corticosteroides o fármacos inmunomoduladores.

> Adenosina desaminasa

La enzima adenosina desaminasa (ADA) es un marcador confiable para la ascitis tuberculosa. Un límite de ADA entre 36 y 40 UI / L tiene una alta sensibilidad (100%) y especificidad (97%) para el diagnóstico de t uberculosa peritoneal .

Tratamiento
> Tratamiento farmacológico de la tuberculosis extrapulmonar

Los pacientes con TB intestinal deben recibir un ciclo completo de terapia antituberculosa.

En la actualidad, se recomienda un ciclo de tratamiento de 2 meses para la TB intestinal no complicada. Se debe evitar un tratamiento más prolongado, ya que se asocia con una mala adherencia y un mayor riesgo de efectos secundarios de los medicamentos potencialmente tóxicos.

Tabla 2: Régimen de tratamiento recomendado para TBi no complicada.

> Efectos secundarios

La hepatotoxicidad puede ser causada por isoniazida (INH), rifampicina (RIF) y pirazinamida (PZA). La hepatitis inducida por fármacos puede ser asintomática o sintomática. Si un paciente acude al servicio de urgencias con una elevación significativa de la enzima aspartato aminotransferasa, se debe suspender la medicación.

La monitorización de la hepatotoxicidad inducida por fármacos (DIH) debe ser continua. Los pacientes deben someterse a una medición inicial de las enzimas hepáticas (transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina). La hepatitis viral aguda debe descartarse mediante pruebas de hepatitis B y C en pacientes con factores de riesgo epidemiológico.

> Resistencia a los antibacterianos

Se observó resistencia a múltiples fármacos (MDR) en 2.4 a 13.2% de las cepas de MTB aisladas de pacientes con TB pulmonar recién diagnosticada y en 17.4 a 25.5% de los pacientes tratados previamente. La farmacorresistencia extensa se encuentra casi exclusivamente en pacientes tratados previamente y representa aproximadamente el 6% de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB).

Régimen corto de la OMS para la TB-MDR:

Kanamicina (un agente inyectable), moxifloxacina, protionamida, clofazimina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, administrados juntos en una fase inicial de 4 meses (con la opción de extenderlo a 6 meses si el paciente sigue siendo positivo en el frotis de esputo al final del curso). mes 4). Los medicamentos se administran una vez al día, todos los días de la semana (si se extiende a 6 meses, la kanamicina solo se usa 3 veces a la semana después de 4 meses).

Seguido de una fase de tratamiento intensivo de 5 meses con cuatro de los fármacos (moxifloxacino, clofazimina, pirazinamida y etambutol). Los medicamentos se administran una vez al día, todos los días de la semana.

> Tratamiento empírico

El tratamiento antituberculoso empírico durante 2-3 meses puede considerarse adecuado en países con alta prevalencia de TB intestinal y si las características clínicas son compatibles, es decir, los datos clínicos, radiográficos y endoscópicos son consistentes con el diagnóstico de TBi 2 .

El control de la respuesta debe realizarse semanalmente durante 4-6 semanas:

Resolución de síntomas.
Aumento de peso

Cabe señalar la mejora de los niveles de hemoglobina y una disminución de los niveles de proteína C reactiva (PCR). Estos son más sensibles que una caída en la velocidad de sedimentación globular (VSG) para determinar la respuesta al tratamiento de la tuberculosis. Sin embargo, se recomienda establecer un diagnóstico de TB antes de iniciar el tratamiento, por las siguientes razones:

Una respuesta parcial a la terapia antituberculosa en pacientes con enfermedad de Crohn y la aparición de tuberculosis multirresistente restringe la utilidad de la respuesta a la terapia antituberculosa.

El tratamiento antituberculoso puede tener efectos secundarios y morbilidad importantes .

Los pacientes con enfermedad de Crohn que son tratados con inmunosupresores tienen un mayor riesgo de contraer infecciones , incluida la tuberculosis; esto puede llevar a la coexistencia de dos enfermedades.

> Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica se reserva para complicaciones como fibrosis, estenosis y abdomen agudo , o cuando existe incertidumbre en el diagnóstico.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria idiopática con un trasfondo genético configurado y modificada por diversos factores ambientales. El diagnóstico de EC se basa en una combinación de características clínicas, características endoscópicas y características histológicas.

Junto con la incidencia de TB intestinal, la incidencia de EC en áreas endémicas de TB también ha aumentado.

Ambas enfermedades son abdominales y tienen síntomas muy similares, por lo que puede ser difícil diferenciar entre estas enfermedades.