Tuberculosis intestinal

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis (MTB), que generalmente causa tuberculosis pulmonar. La tuberculosis es la novena causa de muerte más frecuente en todo el mundo y es la principal causa de un agente infeccioso, ubicándose por encima del virus de inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA).

La tuberculosis intestinal (TBi) es menos común en comparación con la tuberculosis pulmonar, la extrapulmonar representa el 2,5% de los casos en Estados Unidos.

El diagnóstico precoz sigue siendo difícil debido a la presentación clínica inespecífica de TBi, que puede simular otras enfermedades gastrointestinales. Si bien algunos pueden beneficiarse del tratamiento terapéutico antituberculoso, otros pueden desarrollar problemas quirúrgicos como estenosis , obstrucciones , fístulas o perforaciones , que pueden requerir una intervención quirúrgica.

La infección por VIH es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TB, y la tuberculosis peritoneal es un verdadero desafío médico en pacientes inmunodeprimidos debido a sus síntomas insidiosos e inespecíficos.

Aunque cualquier área del intestino puede verse afectada, la tuberculosis intestinal se observa con mayor frecuencia en el área ileocecal, íleon y colon .

El área ileocecal es la más comúnmente afectada por la TB. Las explicaciones de esto incluyen su alta densidad de tejido linfoide, desaceleración del tránsito intestinal y baja concentración de ácidos biliares.

La tuberculosis peritoneal debe considerarse en todos los casos de ascitis exudativa inexplicable. Otros sitios de infección por TB abdominal son el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos.

Epidemiología

La tuberculosis se presenta en todo el mundo. En 2017, el mayor número de casos nuevos ocurrió en las regiones del Sudeste de Asia y el Pacífico Occidental, con el 62% de los casos nuevos, seguido de África, con el 25% de los casos nuevos. Se produjeron casos en todos los países y en todos los grupos de edad, pero en general el 90% de los pacientes eran adultos (≥ 15 años) y el 9% eran personas con VIH (72% en África).

La tuberculosis resistente a los medicamentos sigue siendo una crisis de salud pública. Tres países representaron casi la mitad de los casos mundiales de tuberculosis multirresistente / resistente a la rifampicina (MDR / RR): India (24%), China (13%) y la Federación de Rusia (10%).

La geografía de la enfermedad está cambiando en los países occidentales principalmente debido a la inmigración, el VIH y el desarrollo de cepas de tuberculosis multirresistentes.

Etiopatogenia y factores de riesgo

La probabilidad de desarrollar tuberculosis es mucho mayor entre las personas infectadas por el VIH y es mayor entre las personas afectadas por factores de riesgo, tales como:

• Inmunosupresión
• Dolencias crónica debilitantes
• Malignidad subyacente
• Alcoholismo
• Cirrosis
• Individuos encarcelados
• Viajes a países con alta incidencia de TBC

Etiopatogenia
La tuberculosis intestinal puede ocurrir debido a:

• Reactivación de un foco gastrointestinal primario latente: Puede ser causado por inmunosupresión debido a la vejez, infección por VIH / SIDA, terapia anti-TNF, desnutrición, pérdida de peso, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal crónica y otras condiciones.

• Ingestión de bacilos de un foco pulmonar activo.

• Diseminación hematógena de tuberculosis activa en otros órganos.

 • Extensión directa de órganos adyacentes.

• Ingestión de leche infectada : La práctica de beber leche no pasteurizada es una de las causas de la tuberculosis intestinal, siendo muy observada en Pakistán y otras regiones de Asia Central. Rara vez es una causa en los países occidentales, debido a la desaparición de la tuberculosis bovina, la pasteurización de la leche y la práctica de hervir la leche antes de su consumo en los países en desarrollo.

Características clínicas
> Ubicacion

Tuberculosis pulmonar: la mayoría de los casos de tuberculosis son pulmonares. Entre los pacientes con TB extrapulmonar, solo el 15-20% tiene tuberculosis pulmonar activa concomitante.

Tuberculosis extrapulmonar: Se puede encontrar en los siguientes lugares: laringe, ganglios linfáticos, pleura, cerebro, riñones, huesos, articulaciones, peritoneo, intestino, meninges, piel y pericardio. La tuberculosis extrapulmonar se encuentra con mayor frecuencia en personas infectadas por el VIH u otras personas inmunodeprimidas y en niños.

Tuberculosis miliar: es una de las formas más raras de tuberculosis, en la que las partículas de tubérculos se transportan a todas las partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo.

Tuberculosis intestinal: la tuberculosis puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano (49%), el peritoneo (42%), los ganglios linfáticos mesentéricos (4%) y las vísceras sólidas, incluidos el hígado y el sistema pancreaticobiliar (5 %).

El sitio más visualizado de TB intestinal es la región ileocecal, seguida del colon y yeyuno.

Khan et al encuentran TBi en el 8,5% de los casos en el tracto gastrointestinal superior, el 33,8% en el intestino delgado, el 23,3% en el intestino grueso, el 30,7% en el peritoneo y el 14,6% en el hígado.

> Síntomas

Los síntomas de la tuberculosis gastrointestinal y peritoneal son inespecíficos y pueden ser difíciles de diagnosticar, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad.

La mayoría de los pacientes con tuberculosis gastrointestinal tienen síntomas que duran de 1 mes a 1 año. Estos pacientes pueden experimentar dolor abdominal (85%), pérdida de peso (66%), fiebre (33-50%), diarrea (20%), malabsorción de nutrientes (21-75%), sensibilidad abdominal (25-50%), pérdida de apetito , estreñimiento , sangrado rectal y edema . Los síntomas suelen ser de intensidad moderada.

Las manifestaciones sistémicas se pueden encontrar en el 30% de los pacientes, como fiebre, aumento de temperatura por la noche, letargo, malestar general, sudoración nocturna y pérdida de peso. Estas manifestaciones se pueden ver con mayor frecuencia en la tuberculosis peritoneal de tipo ascítico.

La coexistencia de TB pulmonar aumenta significativamente la frecuencia de fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y síntomas pulmonares.

El examen físico puede revelar palidez, ascitis y dolor abdominal generalizado, especialmente en la fosa ilíaca derecha. Los pacientes pueden tener hepatomegalia y masas abdominales.

Los síntomas de la tuberculosis intestinal son inespecíficos y pueden parecerse a los de otras patologías gastrointestinales. Los síntomas pueden variar según la ubicación de la tuberculosis.

Diagnóstico

Actualmente no existe un estándar de oro para diagnosticar la infección de tuberculosis latente y la detección temprana de la tuberculosis activa, por lo tanto, ninguna prueba es adecuada para diagnosticar la tuberculosis intestinal en todos los pacientes. La tuberculosis intestinal en pacientes sin VIH sigue siendo un dilema diagnóstico continuo, que requiere un alto índice de sospecha clínica.

La TB intestinal siempre debe ser considerada como uno de los diagnósticos diferenciales de abdomen agudo o crónico en áreas endémicas y en situaciones específicas de países desarrollados, como en pacientes con VIH o en tratamiento con inmunosupresores.

El diagnóstico definitivo de TB se puede realizar si se presenta alguno de los 4 criterios definidos a continuación:

1. Cultivo de tejido (biopsia de colon, ganglios linfáticos) positivo para Mycobacterium tuberculosis.
    
2. Demostración histológica de bacilos típicos resistentes al alcohol-ácido (BAAR) .
    
3. Evidencia histológica de granuloma con necrosis caseosa.
    
4. Prueba molecular rápida GeneXpert MTB / RIF y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizada en una muestra de biopsia.

El diagnóstico de TB 12 intestinal debe basarse en:

Al menos ocho biopsias realizadas durante la colonoscopia para evaluación histopatológica.

Prueba y cultivo de tejido de bacilo resistente al alcohol (AFB): positivo en cualquier resultado es diagnóstico, sin embargo, un resultado negativo no excluye el diagnóstico de tuberculosis intestinal.

Se recomienda la evaluación de tejidos mediante PCR; un resultado positivo es significativo, sin embargo, un resultado negativo no excluye el diagnóstico de tuberculosis intestinal.

Prueba de tuberculina positiva o reacción de Mantoux (PPD) y prueba de liberación de interferón gamma positiva . Estas pruebas no se pueden utilizar para diagnosticar TBi, especialmente en países en desarrollo donde se encuentra una alta exposición a la TB y a la vacuna contra el Bacillus Calmette-Guérin (BCG).

Investigación
> Pruebas de laboratorio de rutina:

Las pruebas de laboratorio de rutina revelan anemia leve y aumento de la velocidad de sedimentación en 50 a 80% de los pacientes. El recuento de glóbulos blancos suele ser normal.

> Radiología:

Una tomografía computarizada (TC) con contraste puede demostrar la ubicación y extensión del proceso inflamatorio y la afectación del intestino, mesenterio, peritoneo, ganglios linfáticos y órganos sólidos, fibrosis retroperitoneal. Puede discriminar entre carcinomatosis peritoneal y tuberculosis peritoneal (la presencia de ganglios linfáticos necróticos es diagnóstica de tuberculosis peritoneal).

La ecografía endoscópica (USE) puede ayudar a obtener imágenes de lesiones cercanas a la luz gastrointestinal. Se pueden realizar biopsias dirigidas de ganglios linfáticos, hígado y páncreas. La USE es útil para la obtención de imágenes de la tuberculosis peritoneal .

La resonancia magnética (MRI) no puede detectar pequeñas calcificaciones en nódulos o masas y no es útil para distinguir entre la enfermedad de Crohn y la tuberculosis intestinal.

Un resultado negativo de la radiografía de tórax no excluye la tuberculosis intestinal.

> Endoscopía

La endoscopía con biopsia puede ser útil para diagnosticar la tuberculosis intestinal si el área intestinal afectada está al alcance de un endoscopio flexible. Para la tuberculosis peritoneal, se debe realizar una endoscopia para excluir el cáncer digestivo primario (ascitis carcinomatosa).