Cuando se trata de la administración de medicamentos para los niños en el hogar, una carga significativa de la responsabilidad recae en los padres o en el propios pacientes.¹ Se ha documentado que ocurren errores de administración de medicamentos entre los niños.² Estudios previos reconocieron que más del 40% de los padres y cuidadores cometen errores de dosificación en un entorno ambulatorio.^{3 4}

La incapacidad para administrar la medicación correctamente puede resultar en eventos adversos de los medicamentos y resultados clínicos deficientes en los pacientes.⁵

Las causas de los problemas de administración de medicamentos en el hogar son multifactoriales y potencialmente dependen de varios factores.² Por lo tanto para mejorar la administración de medicamentos por parte de padres y pacientes, debe realizarse una evaluación inicial de los problemas actuales e identificarse los factores que pueden contribuir a este problema.

Los estudios anteriores tienen reconocidos factores potenciales que pueden contribuir a los errores de administración de medicamentos en niños, pero no ha habido estudios que registren tanto los tipos y factores de riesgo que pueden contribuir a los problemas en la administración de medicamentos por parte del cuidador, así como a los jóvenes.^{6 7} Según la European Health Literacy Survey, realizada en ocho países diferentes, la prevalencia del bajo nivel de conocimiento sanitario varía del 29% al 62%.^{8 9}

Debido a esto, la alta prevalencia de bajos niveles de conocimientos de salud y su posible asociación con los problemas de administración de medicación entre los niños. Esta revisión tuvo como objetivo la identificación de estudios que destacaron los problemas de administración de medicamentos experimentados por padres e hijos, y también analizó el aspecto del conocimiento en salud utilizando una herramienta para evaluarlo.

En esta revisión sistemática, se resaltaron los problemas comunes de administración de medicamentos que ocurren en el hogar, así como las posibles causas y factores de riesgo distintos del conocimiento en salud que podrían contribuir a errores en la administración de medicamentos.

Esta revisión se llevó a cabo de acuerdo con el Manual Cochrane para revisiones sistemáticas, y se siguieron las guías de Elementos de Informes Preferidos para Reseñas y Metaanálisis (PRISMA en inglés) para la presentación de informes. ^{10 11} El protocolo de revisión está registrado en PROSPERO (Identificación: CRD42018091590).

> Participación del paciente y del público

No hubo pacientes ni público involucrados en el diseño, realización, informe o difusión de esta revisión.

> Criterio de elegibilidad

Los estudios eran elegibles para su inclusión si estaban relacionados con errores de administración de medicamentos entre niños y adolescente entre las edades de 0 a 18 años según la definición de la OMS de grupo de edad de la población. Esto incluye estudios que informan problemas relacionados con la medicación afuera del entorno clínico; donde el padre o el niño es el responsable de administrar o tomar la medicación.

Los estudios deben haber evaluado los niveles de conocimiento en salud de los participantes utilizando una herramienta de evaluación validada de conocimiento en salud. Se excluyó cualquier estudio que analice solo los niveles educativos de los participantes sin evaluar los niveles de conocimiento. No hubo restricciones en la fecha de publicación, y solo se incluyeron estudios de artículos en inglés.

> Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda fue diseñada inicialmente por el equipo de investigación y verificada por un especialista en información utilizando el modelo Población, Intervención, Comparación y Resultados. El revisor (DTD) buscó sistemáticamente en PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, OpenGrey, la Oficina del Departamento de Salud Digital del NHS para Estadísticas Nacionales, BBC News, motor de búsqueda Bielefeld Academic, el Servicio de Tesis Electrónica en línea a través de Web of Science para estudios de inicio de la base de datos hasta septiembre de 2020.

Los términos de búsqueda resumidos incluyen una lista completa de sinónimos y múltiples operadores booleanos relacionados con: (1) pediátrico (2) error de medicación incluido el error de dosificación, error en la administración de medicamentos, seguridad de los medicamentos y optimización de medicamentos y (3) conocimiento en salud. Luego DTD realizó adicionalmente un seguimiento de las referencias de todos los estudios incluidos para identificar cualquier estudio potencial para ser incluido en la revisión.

> Selección de estudios

Dos revisores (DTD, ZBS) evaluaron de forma independiente cada estudio de elegibilidad para reducir el sesgo mediante la inclusión de los criterios anteriores. Los títulos y / o resúmenes de todos los estudios identificados y los manuscritos completos que parecían potencialmente relevantes se revisaron de forma independiente.

> Proceso de extracción y síntesis de datos

Dos revisores (DTD y ZBS) extrajeron datos de forma independiente utilizando una hoja de cálculo predefinida estandarizada. Las inconsistencias en los datos extraídos se resolvieron mediante discusión de consenso por un tercer revisor (CH), si era necesario. Los resultados se sintetizaron y resumieron de acuerdo con temas analíticos. El equipo de investigación optó por el análisis temático, ya que es conocido por su flexibilidad y capacidad de identificar patrones de información significativa dentro de los datos.¹²

> Evaluación de la calidad

La calidad de los artículos incluidos fue evaluada de forma independiente por dos revisores (DTD, ZBS) utilizando listas de verificación del Programa de Habilidades de Evaluación Crítica.^{13 14} Las discrepancias se resolvieron mediante discusión y consenso.

Se recuperaron un total de 672 citas de la base de datos y otras búsquedas. Después de proyectar títulos y resúmenes, se obtuvieron y evaluaron 38 publicaciones en texto completo por idoneidad. De los cuales, 14 cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en el análisis.^15-28  

La mayoría de los estudios incluidos fueron publicados en los últimos 12 años. Todos los estudios (n = 14) tuvieron lugar en los Estados Unidos.

En general, 11 estudios reclutaron a padres o cuidadores de niños de entre 30 días y menos de 9 años, 2 estudios reclutaron a padres sin limitaciones de edad del niño y 1 estudio reclutó solo mujeres en edad fértil. La mayoría de los estudios (n = 13) informaron la composición étnica de su muestra reclutada y eran mayormente padres o cuidadores hispanos o afroamericanos negros. Un solo estudio reclutó exclusivamente mujeres de origen étnico blanco.²²

> Evaluación de la calidad

Todos los estudios identificados se incluyeron en la síntesis final con un mayor énfasis en los estudios de mayor calidad.

> Síntesis de resultados

Se analizaron los datos de los 14 estudios y surgieron del análisis tres temas analíticos.

> Tipos y causas de errores de administración de medicamentos entre niños por parte de los padres o los niños fuera de un entorno clínico

Ocho de los estudios incluidos indicaron que los errores de dosificación pediátricos se encuentran entre los errores de medicación más comunes cometidos por los padres.^{15 18-21 23 24 26} Entre estos estudios, dos ensayos aleatorios identificaron que los errores de sobredosis son más comunes entre los padres.^{23 24} Mientras que otros estudios transversales con enfoque en padres con niños con una medicación prescrita de curso corto informaron que la mayoría de los padres midieron por debajo de la dosis prescrita.¹⁵

Un estudio de Morrison y colaboradores²⁰ informó que los padres que cometieron errores de infradosificación cometieron más errores de dosificación y errores de frecuencia en comparación con los que tuvieron un error de sobredosis.

De los estudios incluidos, se notó que la magnitud y frecuencia de los errores de dosificación por parte de los padres fueron influenciados por dos factores: la herramienta de medición utilizada por los padres y el volumen de la dosis (cantidad). En un estudio, los padres declararon que una cuchara de cocina no estandarizada era su principal herramienta de dosificación.¹⁷ Dos estudios informaron que los errores eran más comunes con tazas medidoras que con jeringas, en particular con volúmenes de dosis pequeños (cantidades).^{21 24}

En un estudio transversal realizado en EE.UU., el 66% de los padres consideró que las jeringas orales son la mejor herramienta para la precisión de la dosificación, mientras el 23,5% cree que las tazas son las mejores; sin embargo, el 10,1% creía que la cuchara dosificadora, la cuchara medidora, la cucharadita de cocina y los goteros eran los mejores.²⁷

Otro estudio informó que los errores de dosificación más grandes (> 40% de desviación de la dosis recomendada) fueron de los padres que utilizan tazas con marcas impresas y marcas grabadas; esto se cree que se debe a la confusión sobre cucharadita versus instrucciones de cucharada, suposiciones de que la taza es la unidad de medida y la taza llena es la dosis.¹⁶

Las etiquetas y unidades de la medicación prescrita fueron factores contribuyentes de los errores de dosificación.²⁴ Los padres tuvieron errores de dosificación significativos cuando las unidades que se encuentran en la etiqueta del frasco del medicamento no eran similares a las unidades utilizadas en la herramienta de dosificación.²⁴ Los padres que usaron unidades de cucharadita / cucharada es probable que utilicen un instrumento de dosificación no estandarizado y cometan errores al medir la dosis prescrita y la prevista.¹⁹

El factor potencial final fue el tipo de instrucciones provisto. Para la medicación líquida, se produjeron menos errores entre los padres que recibieron instrucciones de texto más instrucciones con pictograma (43,9%) en comparación con instrucciones de solo texto (59,0%) y este grupo también tenía menos probabilidades de cometer errores de sobredosis. ²⁶

Los padres que recibieron la consejería estándar sobre medicamentos tenía un 47,8% más de probabilidades de cometer errores de dosificación en comparación con los padres que recibieron instrucción de pictograma (5,4%). ²⁵

> Factores relacionados con pacientes o cuidadores y errores de medicación

Conocimiento sobre salud

Se evaluó el conocimiento sanitario de los cuidadores en los estudios; seis realizaron análisis adicionales de su influencia en la precisión de la dosis y otros cofactores relacionados con los errores de la medicación. Yin y colaboradores¹⁷ informaron que los cuidadores con insuficiente conocimiento sanitario eran más propensos a utilizar un instrumento no estandarizado de dosificación y carecían de conocimientos sobre dosificación por peso en comparación con los cuidadores con conocimiento sanitario adecuado. Otro estudio de Yin y colaboradores¹⁶ encontró una asociación significativa entre el conocimiento en salud y errores de dosificación al utilizar tazas y cucharas dosificadoras.

En un análisis ajustado realizado por Williams y colaboradores, ²⁷ encontró que había una fuerte asociación entre los niveles de conocimiento en salud y la preferencia de herramientas de medición en tazas particulares, los padres con conocimiento limitado informaron que los vasos dosificadores eran la herramienta preferida la mayor parte del tiempo (ORa = 2,4).

El uso de una cucharadita / cucharada se asoció con errores en la dosis prevista para aquellos con bajo conocimiento en salud, pero no en aquellos con un conocimiento adecuado en salud.¹⁹ Harris y colaboradores²¹ identificaron que los padres con conocimientos de salud limitados y dominio limitado del inglés (DLI) cometieron la mayoría de los errores de dosificación. Del mismo modo, Samuels-Kalow y colaboradores¹⁸ revelaron que los padres con conocimientos inadecuados y marginales en salud cometieron errores de dosificación, pero el tamaño de la muestra de este grupo era pequeño en comparación con el grupo de adecuado conocimiento en salud.

Idioma

La asociación entre conocimiento en salud y falta de conocimiento de la dosificación basada en el peso varía según el habla del cuidador. Para los cuidadores de habla inglesa, el 88,6% de los cuidadores con conocimiento sanitario inadecuado o marginal no tenía conciencia de la dosificación por peso en comparación con el 54,1% de los cuidadores con conocimientos de salud adecuados.¹⁷

Yin y colaboradores²⁶ encontraron que no existía una relación significativa entre error de dosificación y DLI. Sin embargo, hubo algunas diferencias en los errores en la medición por cucharadita por idioma.¹⁹

Comprensión y recuerdo de instrucciones en relación con el estado sociodemográfico de los padres

Yin y colaboradores²⁵ informaron que los padres de bajo nivel sociodemográfico a quienes se les prescribió una dosis diaria y que recibieron un lenguaje sencillo, instrucciones de pictogramas, eran menos propensos a cometer errores en la frecuencia y la precisión de la dosis en comparación con el grupo de control que recibió asesoramiento estándar sobre medicamentos (0% vs 15,1%).

Los participantes entre el grupo intervencionista tenían menos probabilidades de informar incorrectamente la preparación de medicamentos relacionada con agitar el medicamento antes de la administración para ambas dosis diarias (10,9% vs 28,3%, p = 0,04) y medicación según sea necesario (21,5% vs 43,0%). ²⁵

Los participantes del grupo de intervención fue menos probable que utilizaran un método no estandarizado de medición en comparación con los padres del grupo estándar (dosis diaria: 93,5% frente a 71,7%; según sea necesario: 93,7% vs 74,7%).²⁵

Torres y colaboradores, ²⁸ en un estudio de corte transversal que analizó datos de un estudio de control aleatorizado, evaluó la preferencia y percepciones de los padres en lugar de unidades de medida. Encontró que más del 80% de los padres percibió que un cambio a mililitros en las instrucciones sería fácil en comparación con el 14% que lo encontró algo difícil y el 4,1% muy difícil.

> Intervenciones destinadas a reducir los errores en la administración de medicamentos que ocurren en niños fuera de un entorno clínico

Factores sociodemográficos de los padres

Cuatro estudios sugirieron que los factores de riesgo sociodemográficos de los padres deben tenerse en cuenta al diseñar una intervención destinada a evitar los errores en la administración de medicamentos. ^{16 17 21 26}

Entre estos factores se encuentran los conocimientos sobre salud y el lenguaje. Kalow y colaboradores sugirieron que los esfuerzos para simplificar los servicios de intérprete deben ser continuos también, para tener un enfoque más formalizado en su lugar para dilucidar el idioma preferido del paciente para su comunicación.¹⁸

Asesoramiento y entrenamiento

Tres estudios sugirieron que el asesoramiento sobre dosis provisionales (mostrando al paciente cómo preparar la dosis) en combinación con el asesoramiento verbal podría asociarse con menos errores de dosificación.^{15 17 23}

Un estudio de Yin y colaboradores¹⁵ indicó que se producen errores en los diferentes enfoques de asesoramiento, y han recomendado desarrollar nuevas estrategias para asegurar que los padres comprendan instrucciones de medicación, así como la necesidad de más investigación para identificar las mejores estrategias de asesoramiento y cómo incorporarlas en la práctica clínica. Yin y colaboradores²⁴ sugirió la necesidad de una enseñanza intensiva, capacitación y programas de asesoramiento que puedan adaptarse a diferentes niveles de conocimiento en salud de los padres.

Herramientas, etiquetas e instrucciones

Yin y colaboradores sugirieron una estrategia prometedora que podría potencialmente ayudar a reducir los errores en las dosis pediátricas, para hacer coincidir la herramienta de dosificación con el volumen de dosis prescrito y avanzar hacia marcas numéricas más simplificadas en las herramientas de medición, así como para pasar a solo mililitros. ^{24 26 28} Wallace y colaboradores²² indicaron en su estudio que algunos padres prefieren instrucciones con intervalos de dosificación explícitos con la hora exacta y la dosis a especificar en la etiqueta.

Harris y colaboradores²¹ sugirieron mejorar la disponibilidad de etiquetas concordantes con el idioma que pudieran adaptarse a los diferentes niveles de conocimiento en salud. Tres estudios de esta revisión sugirieron fuertemente la importancia de usar instrucciones de dosificación pictográficas y cómo podría ser una ayuda positiva para reducir los errores de dosificación en pediatría. ^{23 25 26} La mayoría de los padres se sentirían cómodos solo con instrucciones de dosificación en mililitros.

Los resultados de este estudio sugieren que los padres parecen cometer una serie de errores de medicación, especialmente con medicamentos líquidos según lo documentado por estudios previos que también se llevaron a cabo en los EE. UU., como estudios de esta revisión.^{2 4 23 25} La mayoría de los estudios incluidos indicó que los errores de dosificación estaban entre los errores más  comunes de medicación cometidos por los padres, lo que está en consonancia con otro estudio que se llevó a cabo en padres latinos hispanohablantes.^{15 19 21 25 29}

Esta revisión identificó la posible causalidad detrás de los errores de dosificación de los padres además del efecto del conocimiento en salud; estos errores podrían estar relacionados con: el volumen de dosis prescrito, las herramientas de medición utilizadas, las unidades utilizadas en las etiquetas y las instrucciones provistas.

Aunque las herramientas de medición estandarizadas suelen dispensarse con los medicamentos líquidos prescritos en el Reino Unido, esta revisión identificó que los estudios publicados en Estados Unidos indicaban que los padres todavía utilizan herramientas de dosificación de líquidos no estandarizadas como su principal herramienta de medición; esto se ha relacionado previamente con errores en la administración de medicamentos tanto por Yaffe y colaboradores como por McMahon y colaboradores.^{30 31}

La revisión encontró que emparejar las etiquetas de los medicamentos con el tamaño de la herramienta de medición más cercano, especialmente para etiquetas con mililitros solamente, podría estar asociado con una reducción en las tasas de error de dosificación en la administración por parte de los padres, así como una disminución en la probabilidad de que los padres utilicen métodos no estandarizados de medición sugeridos por otra investigación.^{19 32}

La revisión mostró que el uso de instrucciones de medicación por pictogramas simples con intervalos de dosificación explícitos podría reducir los errores de dosificación por parte de los padres. Este descubrimiento era coherente con los datos previos existentes de África del Sur y Occidental, así como EE. UU. con respecto al uso de ilustraciones pictográficas como herramienta de apoyo para ayudar a los padres a administrar medicamentos a sus hijos correctamente. ^33-41

Potencialmente, esto podría beneficiar a padres y cuidadores con niveles limitados o bajos de conocimientos sobre salud. Los hallazgos de los autores son consistentes con estudios anteriores de EE. UU. que investigan el vínculo entre las características sociodemográficas de los adultos, en particular el conocimiento en salud y los problemas de administración de la medicación.^42-45

Cuatro estudios destacaron explícitamente que los factores sociodemográficos, como el conocimiento en salud y el lenguaje, deben incorporarse en cualquier futura intervención que tenga como objetivo reducir los errores de dosis y de administración de medicamentos por parte de los padres.

Los resultados de la revisión destacaron varias intervenciones para ayudar a los padres y a los pacientes a reducir potencialmente los errores de administración de medicamentos en el hogar. Esto incluye el uso de un lenguaje sencillo combinado con el uso de la herramienta de dosificación proporcionada, así como incorporar instrucciones pictográficas que fueron consistentes en cuatro de los estudios incluidos.^{15 23 25 26} Las instrucciones pictográficas sencillas mejoran significativamente la precisión de la dosificación y administración de medicamentos a los niños especialmente para aquellos padres con conocimientos insuficientes sobre salud.^{25 26}

Este estudio enfatizó áreas potenciales que podrían ser incorporadas en la práctica real para ayudar a reducir los errores de administración de medicamentos realizados por padres / cuidadores y pacientes. Las estrategias potenciales incluyen entrenamiento personalizado que se adapte a diferentes niveles de conocimiento en salud e idiomas así como la posibilidad de hacer coincidir la herramienta de dosificación con el volumen prescrito junto con el uso de unidades de mililitros.

Esta revisión está sujeta a varias limitaciones. Hubo dos grandes limitaciones del estudio. Primero, solo incluyeron estudios en inglés, por lo que puede existir sesgo de publicación y se pueden haber perdido estudios no realizados en ingles relacionados con este tema. En segundo lugar, solo incluyeron estudios que evaluaron el conocimiento utilizando una herramienta validada. Esto llevó a que solo se incluyeran estudios de EE. UU.

El conocimiento es un problema en todo el mundo, pero de mayor importancia en los países de bajos y medianos ingresos. Las revisiones futuras deben incluir otros estudios ampliando la estrategia de búsqueda.

Además, aunque el estudio tenía como objetivo incluir desafíos de la administración de medicamentos para los más jóvenes entre 16 y 18 años, ninguno fue incluido, ya que no pasaron los criterios de elegibilidad para esta revisión. Se necesitan investigaciones futuras donde los más jóvenes de 16 a 18 años se incluyan como participantes.

Además, la generalización de los resultados del estudio podría ser baja; esto se debe a que la mayoría de los estudios se llevaron a cabo en los EE. UU. y surgieron del mismo grupo de investigación de Yin y colaboradores. Este grupo de investigación ha destacado varias limitaciones en sus estudios, como el uso de escenarios hipotéticos que podrían no ser un reflejo fiel sobre cómo los padres miden la dosis en casa. ^{16 23 24 26}

Para algunos estudios de ensayos aleatorios en esta revisión, fue difícil para el equipo de investigación mantener la ceguera ya que algunos de los participantes revelaron su grupo asignado, mientras que para los estudios transversales, no puede extraerse ninguna conclusión de las causas.^{17 19 25}

Finalmente, la fecha de publicación de uno de los estudios tenía 13 años, ¹⁷ lo que no tendría en cuenta los cambios que se han producido en términos de las intervenciones que variarían a nivel local, nacional e internacional. Sin embargo, esta revisión destaca a la fecha que todavía se realiza dosificación no estándar debido a la preferencia de los padres, basada en evidencia reciente de 2018.²⁸

Los hallazgos sugieren que para optimizar el uso de la medicación por parte de los padres, se necesita más trabajo para abordar la naturaleza de estos problemas en casa. La consejería, las instrucciones de administración de medicación y las herramientas de medición son algunas de las áreas, además de las características sociodemográfica de los padres y los jóvenes, que se encuentran entre los factores a considerar al diseñar cualquier posible intervención futura dirigida a reducir los errores de medicación entre niños y jóvenes en el hogar.

El presente estudio describe que los errores en la administración de medicación a los niños por parte de los padres o cuidadores son muy frecuentes, pudiendo estar asociados a la pobre educación para la salud de los padres.

Los autores sugieren que la medición en mililitros, el uso de pictogramas y las explicaciones personalizadas y adaptadas al idioma y contexto de cada familia pueden contribuir a disminuir los errores de dosificación que son los más habituales. De esta forma serían menores los efectos adversos y resultados sub óptimos por inadecuada administración de medicación.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa