Manifestaciones y abordaje | 13 JUL 21

Psoriasis: revisión breve

Una enfermedad de la piel clínicamente heterogénea que se presenta en múltiples formas y localizaciones
Autor/a: Antony Raharja, Satveer K Mahil and Jonathan N Barker Fuente: Clinical Medicine Journal DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.2021-0257  Psoriasis: a brief overview

Resumen

La psoriasis es una enfermedad de la piel de por vida clínicamente heterogénea que se presenta en múltiples formas, como placa, flexión, guttata, pustulosa o eritrodérmica.

Se estima que 60 millones de personas tienen psoriasis en todo el mundo, con un 1,52% de la población general afectada en el Reino Unido. Una enfermedad inflamatoria inmunomediada, la psoriasis tiene un componente genético importante. Su asociación con la artritis psoriásica y el aumento de las tasas de comorbilidad cardiometabólica, hepática y psicológica requiere un enfoque de atención integral y multidisciplinario.

Los tratamientos para la psoriasis incluyen agentes tópicos (análogos de la vitamina D y corticosteroides), fototerapia (radiación ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB) y psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA)), sistémica estándar (metotrexato, ciclosporina y acitretina), biológica (factor de necrosis tumoral). (TNF), interleucina (IL) -17 e inhibidores de IL-23) o terapias con inhibidores de moléculas pequeñas (dimetilfumarato y apremilast). Los avances en la comprensión de su fisiopatología han llevado al desarrollo de tratamientos altamente efectivos y específicos.

Puntos clave

  • La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica inmunomediada con múltiples subtipos fenotípicamente distintos, por ejemplo, placa, flexión, guttata, pustulosa o eritrodérmica.
     
  • La psoriasis tiene un componente genético importante, con una heredabilidad estimada en 60 a 90%.
     
  • Los sitios de psoriasis de alto impacto y difíciles de tratar incluyen el cuero cabelludo, la cara, las uñas, los genitales, las palmas de las manos y las plantas de los pies.
     
  • El reconocimiento y el tratamiento de las comorbilidades (como artritis psoriásica, enfermedades psicológicas, cardiovasculares y hepáticas) es una parte esencial de la atención integral de las personas con psoriasis.
     
  • Los tratamientos para la psoriasis incluyen terapias tópicas (análogos de vitamina D y corticosteroides), fototerapia (radiación ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB) y radiación psoraleno y ultravioleta A (PUVA)), agentes sistémicos convencionales (metotrexato, ciclosporina y acitretina), biológicos dirigidos ( factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina (IL) -17 e inhibidores de IL-23) e inhibidores orales de moléculas pequeñas (dimetilfumarato y apremilast).

Introducción

La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria mediada por el sistema inmunitario de por vida, asociada con enfermedades como la artropatía psoriásica, enfermedades psicológicas, cardiovasculares y hepáticas.

En 2014, la Organización Mundial de la Salud reconoció la psoriasis como una enfermedad grave no transmisible y destacó la angustia relacionada con el diagnóstico erróneo, el tratamiento inadecuado y la estigmatización de esta enfermedad. -Años de vida ajustados (AVAD) en 2016; al menos tres veces mayor que la de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Epidemiología

La psoriasis afecta tanto a hombres como a mujeres, con un inicio más temprano en mujeres y personas con antecedentes familiares. Su edad de inicio muestra una distribución bimodal con picos a los 30-39 años y 60-69 años en los hombres, y 10 años antes en las mujeres.

Se estima que 60 millones de personas tienen psoriasis en todo el mundo, con una prevalencia específica por país que varía entre el 0,05% de la población general en Taiwán y el 1,88% en Australia. Es más común en áreas de ingresos altos y aquellas con poblaciones mayores. En el Reino Unido , afecta al 1,52% de la población general.

Etiología

La patogenia de la psoriasis es multifactorial, siendo la genética un contribuyente principal, especialmente en aquellos con psoriasis en placas de inicio temprano (<40 años). Esto se demostró mediante estudios de gemelos, familiares y a gran escala a nivel de población, con una heredabilidad estimada en 60-90%.

Ahora se han identificado más de 60 loci de susceptibilidad mediante estudios de asociación de todo el genoma.5 Muchos de los candidatos Los genes causales están involucrados en la presentación de antígenos (HLA-C y ERAP1), la señalización de NF-kappa B (TNIP1), la vía del interferón tipo 1 (RNF113 e IFIH1), el eje de la interleucina (IL) -23 / Th17 (IL23R, IL12B y TYK2) y la función de la barrera cutánea (LCE3).

Esto sugiere una interacción compleja entre las células T, las células dendríticas y los queratinocitos como la causa subyacente probable de la fisiopatología de la psoriasis, siendo el eje IL-23 / Th17 el impulsor central de la activación inmunitaria, proliferación de queratinocitos. 

Se sabe que los desencadenantes ambientales exacerban la psoriasis, como la obesidad, el estrés, los betabloqueantes, el tabaquismo y el litio.

Aunque hay una escasez relativa de datos, la psoriasis pustulosa parece ser genéticamente distinta, con diferentes genes de susceptibilidad implicados (IL36RN, AP1S3 en los de ascendencia europea y CARD14).

Presentaciones clínicas

La psoriasis se manifiesta de varias formas:

  • psoriasis en placa
  • flexural
  • guttata
  • pustulosa o eritrodérmica

La forma más común es la psoriasis en placas, que se presenta como placas de color rosa salmón bien delimitadas con escamas de color blanco plateado, típicamente en una distribución simétrica y que afectan las superficies extensoras (especialmente codos y rodillas), tronco y cuero cabelludo (Fig 1). Se pueden observar puntos de sangrado donde se han eliminado las escamas (signo de Auspitz).


Psoriasis crónica en placas. Placas eritematosas, escamosas, diseminadas, distribuidas simétricamente y bien delimitadas. Las superficies de los extensores, como los codos y las rodillas, suelen verse afectadas.

La psoriasis por flexión se presenta sin mucha descamación y puede afectar las áreas axilares, submamarias y genitales.

La psoriasis en guttata causa una erupción simétrica aguda de pápulas / placas en forma de gotas que afectan principalmente al tronco y las extremidades, que clásicamente, pero no siempre, está precedida por una infección estreptocócica. Los pacientes con psoriasis guttata pueden desarrollar posteriormente psoriasis en placas.

En casos raros de enfermedad grave no controlada, la psoriasis causa una erupción eritematosa generalizada (eritrodermia) que pone en peligro la vida debido a posibles complicaciones que incluyen hipotermia, riesgo de infección, lesión renal aguda e insuficiencia cardíaca de gasto elevado. El fenómeno de Koebner describe la aparición de psoriasis en áreas de la piel afectadas por traumatismos.

Las uñas pueden verse afectadas hasta en un 50% de los pacientes y pueden manifestarse como picaduras en las uñas (hendidura en las uñas), onicólisis (separación de la placa ungueal del lecho ungueal), manchas de aceite (decoloración del lecho ungueal), distrofia e hiperqueratosis subungueal.

Multimorbilidad y psoriasis

Definida como la presencia de dos o más afecciones crónicas, la multimorbilidad es común en personas con psoriasis. La artritis psoriásica (APs) afecta hasta un 30% de los pacientes con psoriasis, siendo más común en aquellos con distrofia ungueal y psoriasis del cuero cabelludo / interglúteo / perianal.

La APs es una enfermedad heterogénea que puede presentarse como una oligoartropatía asimétrica seronegativa, entesitis o dactilitis. En la mayoría de los pacientes, la psoriasis precede a la enfermedad articular hasta por 10 años. Por tanto, los médicos de cabecera y los dermatólogos que atienden a pacientes con psoriasis están en una buena posición para realizar un diagnóstico precoz de la APs. 

Las personas con psoriasis tienen más probabilidades de sufrir obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedad del hígado graso no alcohólico, diabetes y síndrome metabólico que la población general, y las tasas son especialmente elevadas en aquellos con psoriasis más grave. 

Esto puede estar relacionado con factores genéticos compartidos. rasgos genéticos, vías inflamatorias patogénicas y factores de riesgo comunes.

 

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