Revisión de guías de práctica clínica | 01 JUN 21

Hiperbilirrubinemia neonatal

Revisión sistemática de guías de práctica clínica de hiperbilirrubinemia neonatal
Autor/a: Meng Zhang, Jun Tang,Yang He, Wenxing Li, Zhong Chen, Tao Xiong ,Yi Qu, Youping Li, Dezhi Mu  BMJ Open 2021;11:e040182
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La hiperbilirrubinemia neonatal, caracterizada por la elevación de la bilirrubina sérica total (BST), es uno de los síntomas clínicos más comunes que afectan a los recién nacidos, en particular a los recién nacidos prematuros.

La hiperbilirrubinemia afecta aproximadamente el 60% de los neonatos de término completo y al 80% de los recién nacidos prematuros.1  

Aproximadamente el 10% de los recién nacidos es probable que desarrollen hiperbilirrubinemia clínicamente significativa que requiera seguimiento y tratamiento estrechos.2  En el período temprano (0-6 días), la hiperbilirrubinemia neonatal representó 1309,3 muertes por 100000 nacidos vivos y fue la séptima causa más común de muerte neonatal.3  El tratamiento eficaz y oportuno con fototerapia o exanguinotransfusión puede reducir la aparición de disfunción neurológica en recién nacidos con hiperbilirrubinemia.

Existen guías de práctica clínica para orientar las decisiones clínicas, de las políticas y las relacionadas con el sistema. 4  También se han desarrollado guías para cerrar la brecha entre la investigación y la práctica clínica.5  

Por lo tanto, las guías se han vuelto cada vez más populares en los últimos años. 6 Aunque varias organizaciones de diferentes regiones han desarrollado guías de práctica clínica, estas guías pueden variar ampliamente en calidad.7 8 Además, los criterios para el diagnóstico y el tratamiento en las guías publicadas varían entre regiones y países.9

El instrumento de Evaluación de las Guías para la Investigación & Evaluación (AGREE en inglés) se utiliza para evaluar el rigor metodológico y la transparencia de una guía.10 En este estudio, los autores se propusieron revisar y evaluar sistemáticamente la calidad de las guías sobre hiperbilirrubinemia neonatal utilizando el instrumento AGREE-II para proporcionar sugerencias para el desarrollo futuro de guías.

Métodos

Criterio de selección

Incluyeron guías de práctica clínica elaboradas por grupos locales, regionales, nacionales o internacionales u organizaciones gubernamentales afiliadas para el diagnóstico y tratamiento de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos.

Las guías se incluyeron si cumplían con los siguientes criterios:

(1) Publicado en idioma inglés o chino.

(2) Basado en la síntesis de evidencia sistemática y que contenga declaraciones específicas para orientar las decisiones con respecto a la hiperbilirrubinemia.

(3) Incluyen recomendaciones para el diagnóstico y / o tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal.

(4) Publicados entre 2000 y 2020, y solo se consideraron las ediciones más recientes de las guías actualizadas.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática el 10 de abril 2020. Se buscaron estudios relevantes en bases de datos de PubMed, Embase y Medline. Además, buscaron la Red Internacional de Guías, el sitio web de Evidencia de Servicio Nacional de Salud, el sitio web del Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (NICE en inglés), el sitio web de la Red de Guías Intercolegiales Escocesas, la base de datos Convirtiendo Investigación a la Práctica y la base de datos Wan fang. Los títulos y los resúmenes de las citas buscadas fueron revisados por dos revisores independientes (MZ e YH).

Cualquier discrepancia entre los revisores se resolvió mediante discusión. La estrategia de búsqueda detallada para PubMed se muestra en el material complementario en línea.

Características de la guía

Dos revisores independientes (MZ e YH) extrajeron las características generales de las guías incluidas: país, organización fundadora, año de publicación o actualización del estado, método de identificación de pruebas y fondos.

Evaluación de la calidad de la guía

Cuatro evaluadores (MZ, YH, WL y ZC) de forma independiente analizaron las guías seleccionadas utilizando el instrumento AGREE-II. El AGREE II es un instrumento internacional validado y una herramienta rigurosamente desarrollada para evaluar la calidad de guías de práctica clínica y declaraciones de consenso.11

El AGREE II consta de 23 elementos clave organizados en seis dominios (alcance y propósito, participación de las partes interesadas, rigor de desarrollo, claridad de presentación, aplicabilidad e independencia editorial) seguido de dos elementos de calificación (evaluación general). Cada dominio apunta a una dimensión única de la calidad de la guía.12

Cada uno de los ítems de AGREE II se califican en una escala de 7 puntos (1 = fuertemente en desacuerdo a 7 = totalmente de acuerdo). Las puntuaciones de dominio se calculan sumando las puntuaciones de los elementos individuales en un dominio y escalando el total como un porcentaje de la puntuación máxima posible para ese dominio.12

La puntuación para cada dominio de cada documento se calcula de la siguiente manera: (puntuación obtenida-puntuación mínima posible) / (máxima puntuación posible-puntuación mínima posible).10 Todos los revisores fueron capacitados en línea utilizando las herramientas de capacitación AGREE. Las discrepancias de > 3 puntos se discutieron en una reunión de consenso.

Análisis

Extrajeron datos descriptivos de las recomendaciones de la guía para identificar las consistencias y discrepancias. Luego se resumieron las recomendaciones según diferentes ítems relacionados con el diagnóstico y las estrategias de tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal como la prueba utilizada para la predicción y el diagnóstico tempranos, el momento de iniciar la fototerapia y la exanguinotransfusión, la recomendación para el uso de drogas, criterio para el alta y el momento o frecuencia del seguimiento.

Los coeficientes de correlación intraclase para los seis dominios se calcularon para evaluar la confiabilidad de las puntuaciones entre los investigadores. Se realizó el análisis del estudio de confiabilidad utilizando SPSS V.24.0.

Participación del paciente y del público

No hubo pacientes involucrados.

Resultados

> Resultados de la búsqueda

La búsqueda sistemática recuperó 725 registros, de los cuales se excluyeron 701 después de eliminar duplicados y artículos que no cumplieron con los criterios de elegibilidad. En consecuencia, después de la evaluación del texto completo del resto de los registros, 12 guías de práctica clínica adicionales fueron excluidas por las siguientes razones: no estaban escritas en inglés o chino, no eran guías originales y no eran guías de práctica clínica o consensos. Finalmente, incluyeron 12 guías de práctica clínica de 12 países diferentes u organizaciones regionales.

Características generales de las guías

Doce documentos de las guías de práctica clínica fueron publicados por organizaciones regionales, incluido el Subcomité de Hiperbilirrubinemia de la Academia Americana de Pediatría (AAP), 13 el Comité de Fetos y Recién Nacidos de la Sociedad Canadiense de Pediatría (SCP), 14 la Sociedad Pediátrica China (SPCh) Asociación Médica China, 15 la Sociedad Neonatal de Israel (SNI), 16 la Sociedad Italiana de Neonatología (SIN), 17  la Sección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Malasia (MaHTAS en inglés), 18 NICE en el Reino Unido, 19 la Asociación Noruega de Pediatría, 20 las Guías Clínicas de Queensland (GCQ) en Australia, 21 la Asociación Española de Pediatría (AEP), 22 la Sociedad Suiza de Neonatología (SSN) 23 y la Asociación Turca de Pediatría (ATP).24 Cinco de estas guías son nuevas y las otras se han actualizado o reafirmado. Cuatro guías de EE. UU., 13 Canadá, 14 Italia17 y Suiza23 fueron dirigidas a neonatos nacidos con > 35 semanas de gestación, mientras que las otras guías cubrieron todos los bebés pretérmino y a término. Seis organizaciones (GCQ, 21 SCP, 14 AEP, 22 NICE, 19 SNI 16 y MaHTAS18) informaron haber realizado una revisión y valoración de la evidencia y fueron explícitos sobre el nivel de evidencia que sustenta sus recomendaciones. Tres grupos fueron financiados por instituciones gubernamentales (GCQ, 21 NICE19 y MaHTAS), 18  uno declaró no tener apoyo financiero (ATP), 24 y el resto no reveló una fuente de financiación.

Valoración de las guías

La calidad general del proceso de desarrollo de la guía varió ampliamente tanto entre los documentos de orientación y dentro de los documentos de orientación entre diferentes dominios. La puntuación media fue 36,3% –89,3%. La mayoría de las guías lograron puntajes promedio de <50% en cuatro de los seis dominios, y solo dos recibieron una puntuación media > 50%. Se lograron las puntuaciones más altas en los dominios de claridad de presentación y los puntajes más bajos se obtuvieron por el rigor del desarrollo.

Dominio 1: la puntuación media para el alcance y el propósito fue 88,8% ± 6,5% y la guía MaHTAS18 logró la puntuación más alta en 98,6%.

• Dominio 2: la puntuación media de participación de interés fue 47,6% ± 22,4% y SPCh15 recibió la puntuación más baja que fue 9,7%.

• Dominio 3: la puntuación media para el rigor de desarrollo fue del 31,9% ± 22,6%. NICE19 anotó la puntación más alta para este dominio en 85,9% con el proceso de desarrollo más extensivo, mientras que ATP24 recibió el más bajo con sólo el 9,9%.

• Dominio 4: la puntuación media de claridad de presentación fue del 91,7% ± 5,7%. Para este dominio, la mayoría de las guías obtuvieron una puntuación > 90%.

• Dominio 5:: la puntuación media de aplicabilidad fue 43,0% ± 18,9%, con cinco guías con una puntuación <30%.

• Dominio 6: la puntuación media para la independencia editorial fue del 36,8% ± 36,1%, y cuatro guías obtuvieron puntuaciones del 0% para este dominio. En términos de calidad general, el 50% de las guías recibieron una puntuación media de > 50%. Las guías NICE19 recibieron la puntuación más alta con 89,3% ± 5,7%.

Los coeficientes de correlación intraclase variaron de 0,818 a 0,995.

Recomendaciones de guías clínicas

Nueve guías cubrieron los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal grave, incluyendo los factores de riesgo maternos y neonatales. Todas las guías proporcionaron recomendaciones para el diagnóstico. Las guías diferían algo en su informe de factores de riesgo. Casi todas las guías informaron sobre la prematuridad, la lactancia materna exclusiva y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) como factores de riesgo neonatal.

El cefalohematoma o hematomas y el sexo masculino también se definieron como factores de riesgo neonatal en algunas guías, mientras que NICE25 declaró que la evidencia no fue concluyente y que los resultados de la mayoría de los estudios no reveló una asociación significativa entre estos factores e hiperbilirrubinemia.

Se recomendó la evaluación visual como primer paso en el diagnóstico en la mayoría de las organizaciones, y la guía de Malasia18 mencionó específicamente que la regla de Kramer podría practicarse ampliamente. Todas las guías defendían la medición de la BST como el estándar de oro para la detección y determinación del nivel de hiperbilirrubinemia. Los métodos no invasivos como un bilirrubinómetro transcutáneo son aceptados por todas las guías.

Otros métodos de detección tales como los icterómetros no fueron recomendados por NICE19 y MaHTAS18 porque no hubo evidencia de buena calidad para indicar su fiabilidad. Además, casi todas las guías recomendaron pruebas de laboratorio adicionales para bebés con hiperbilirrubinemia prolongada que podrían ser valiosos para evaluar e identificar la enfermedad subyacente. Estas pruebas incluyeron hemogramas completos, compatibilidad de grupo sanguíneo, una prueba de antiglobulina directa, análisis de orina, cultivo de orina, funciones tiroideas, G6PD, recuento de reticulocitos y componente conjugado de bilirrubina.

 

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