Se debe reducir la prescripción de antibióticos. | 04 MAY 21

La coinfección bacteriana es inusual en casos no críticos de COVID-19

Los antibióticos rara vez están indicados para COVID-19, sin embargo, la prescripción ha sido alta durante la pandemia.
Autor/a: R Andrew Seaton Fuente: The Pharmaceutical Journal DOI:10.1211/PJ.2021.1.80208 Bacterial co-infection is unusual in noncritical COVID-19 cases
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La resistencia a los antimicrobianos no ha desaparecido, por lo que no debemos olvidar nuestros principios de administración.

"Los antibióticos no funcionan para las infecciones virales".

Todos conocemos este importante mensaje para limitar las prescripciones innecesarias para dolores de garganta, tos y resfriados para reducir el riesgo de resistencia a los antimicrobianos. Pero este mensaje no se ha desarrollado en relación con COVID-19: las tasas de prescripción de antibióticos contra la enfermedad han sido altas.

Al comienzo de la pandemia, por ejemplo, los informes de China sugirieron que la prescripción de antibióticos para los hospitalizados con una infección grave por SARS-CoV-2 / COVID-19 era casi universal; ya medida que el virus se propagó, continuaron las altas tasas de prescripción de antibióticos en Europa y América. En abril de 2020, en Escocia, una encuesta sobre el uso de antibióticos en pacientes hospitalizados con sospecha de COVID-19 sugirió que el 29% recibió un antibiótico antes del ingreso, mientras que el 62% recibió terapia antibiótica empírica después del ingreso.

Entonces, ¿qué impulsó estas altas tasas de prescripción en esta infección viral?

Puede haber lecciones aprendidas de la historia. En la última gran pandemia viral, la pandemia de influenza de 1918-1919, antes de los antibióticos, la letalidad fue de 2 a 3 por cada 100 personas, no muy diferente del COVID-19. En esa pandemia, los estudios post-mortem mostraron que la neumonía bacteriana secundaria era probablemente la principal causa de muerte. Hay pocas dudas de que si los antibióticos hubieran estado disponibles en 1918, se podrían haber salvado cientos de miles de vidas.

La coinfección bacteriana sigue siendo una consideración importante en la influenza estacional grave. Sin embargo, no fue un factor significativo con ninguno de los otros brotes de coronavirus nuevos: la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2003 o el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) reconocido por primera vez en 2012, y debemos ser conscientes de esto.

En la pandemia actual, es posible que se haya interpretado que la gravedad y la progresión de la enfermedad en la segunda y tercera semana de la enfermedad son el resultado de una superinfección (que ocurre además de la infección) con bacterias. Esta suposición se ve agravada por la incertidumbre clínica en curso, los diagnósticos limitados y, lo que es más importante, en la primera ola de la pandemia, la falta de otras opciones terapéuticas comprobadas. Además de eso, los antibióticos están fácilmente disponibles y sus daños potenciales pueden no ser considerados por nuestra fuerza laboral que prescribe COVID.

Los datos sobre la prescripción de antibióticos para COVID-19 durante la segunda ola aún no están disponibles, pero, anecdóticamente, las tasas han sido altas. Esto ha atraído poca atención en la conciencia pública, pero no deben subestimarse los efectos a largo plazo sobre la resistencia a los antimicrobianos. COVID-19 ha desafiado significativamente la solidez de nuestros programas de administración de antimicrobianos pero, cuando se trata de antibióticos para las infecciones respiratorias, debemos permanecer alerta.

Diagnósticar para diferenciar

Un problema es que puede ser difícil diferenciar la neumonía por COVID-19 de la neumonía bacteriana, debido a las características clínicas superpuestas, en particular tos, fiebre, hipoxia y cambios en las radiografías de tórax. Al igual que en la neumonía bacteriana, la concentración sanguínea de proteína C reactiva (PCR) generalmente aumenta en COVID-19 y generalmente aumenta significativamente con la gravedad, lo que refleja una respuesta inflamatoria mediada por virus.

Aunque puede observarse un aumento moderado de la PCR en otras infecciones virales (y a veces significativamente alto en la influenza), los médicos utilizan con frecuencia una PCR elevada para diferenciar entre infección viral y bacteriana. Antes del inicio de la pandemia, las pruebas de PCR en el punto de atención en atención primaria han sido una herramienta útil de administración de antibióticos que respalda la reducción de la prescripción de antibióticos en la infección del tracto respiratorio inferior cuando la PCR es baja.

Poca evidencia de coinfección bacteriana

Hay pocos o ningún dato publicado sobre la infección bacteriana que complica el SARS-CoV-2 en pacientes no hospitalizados, pero muchos recibirán terapia antibiótica empírica. En aquellos que están hospitalizados (la mayoría de los cuales tienen una infección por SARS-CoV-2 de inicio en la comunidad), la evidencia hasta la fecha apunta a una baja probabilidad de coinfección bacteriana: múltiples estudios de cohortes y revisiones sistemáticas han estimado que la coinfección bacteriana es poco frecuente ( <4%) en pacientes hospitalizados.

En una cohorte bien investigada de los Países Bajos, se observó coinfección bacteriana en sólo el 1% de los pacientes durante la primera semana de hospitalización.

Es razonable suponer que la falta de microbiología comprobada puede ser una consecuencia de la falta de muestreo del tracto respiratorio, debido a la preocupación por el control de infecciones en torno a la obtención de muestras de esputo. Sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes con COVID-19, la tos es seca o se asocia solo con esputo blanco o no purulento, por lo que es poco probable que produzca bacterias patógenas importantes. En el tiempo anterior al COVID-19, la falta de purulencia del esputo en el contexto de tos y / o fiebre es un claro impedimento para la prescripción de antibióticos, ya sea en atención primaria o secundaria.

En pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19 que progresan a infección por ventilación mecánica, los riesgos inherentes a los cuidados críticos se amplifican al exigir precauciones de barrera para el control de infecciones, intubación prolongada (y los desafíos de la ventilación en decúbito prono) y la necesidad de hemofiltración. Las investigaciones microbianas son más completas en el entorno de cuidados intensivos y son cruciales para respaldar la prescripción dirigida para la neumonía asociada al respirador y las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter.

Poca evidencia de los beneficios de los antibióticos

 

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