Guía de la Asociación Nacional de Lípidos de EE.UU. | 08 JUN 21

Uso del score de calcio coronario

Para guiar las estrategias preventivas para la reducción del riesgo de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular
Autor/a: Orringer CE, Blaha MJ, Blankstein R, et al. Fuente: J Clin Lipidol. doi:10.1016/j.jacl.2020.12.005 The National Lipid Association scientific statement on coronary artery calcium scoring to guide preventive strategies for ASCVD risk reduction

Puntos destacados

  • La puntuación del CAC informa claramente sobre la discriminación y reclasificación del riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD).
     
  • La puntuación CAC ayuda a predecir el riesgo de ASCVD, independientemente de la raza, el género o la etnia.
     
  • La puntuación CAC ayuda al médico a asignar la terapia con estatinas según el riesgo de ASCVD.
     
  • Los puntajes de CAC muy altos pueden informar la toma de decisiones sobre terapias complementarias a las estatinas.
     
  • La puntuación CAC ayuda a tomar decisiones sobre la aspirina y la terapia antihipertensiva.

Resumen

Un Panel de Expertos de la Asociación Nacional de Lípidos revisó la evidencia relacionada con el uso de la puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC) en la práctica clínica para adultos atendidos para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Las recomendaciones para el uso óptimo de esta prueba en adultos de diversas razas / etnias, edades y múltiples dominios de prevención primaria, incluidos aquellos con un riesgo de ASCVD a 10 años <20%, aquellos con diabetes o síndrome metabólico y aquellos con hipercolesterolemia severa fueron previsto.

También se hicieron recomendaciones sobre el momento óptimo para repetir la puntuación de calcio después de una prueba inicial, el uso de la puntuación CAC en aquellos que toman estatinas y su función para informar a la discusión del paciente clínico sobre el beneficio de la aspirina y la terapia con medicamentos antihipertensivos. Por último, se ofrece una visión del futuro de la puntuación del calcio coronario.

Guía de uso del score de calcio coronario

La Asociación Nacional de Lípidos (NLA) publicó recomendaciones en el Journal of Clinical Lipidology con respecto al uso de la puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC) con el propósito de estratificar y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica preventiva (ASCVD), y señaló que la puntuación CAC es una prueba segura, rápida y ampliamente disponible que ofrece una discriminación de ASCVD mejorada y una reclasificación del riesgo en comparación con otras herramientas clínicas, cuando se utiliza junto con sistemas de puntuación de riesgo global como las ecuaciones de cohorte agrupadas (PCE).

La guía también ofreció orientación sobre la repetición de la puntuación y el uso de CAC para dirigir la farmacoterapia antihipertensiva y con aspirina, además de proporcionar una visión del futuro de la puntuación CAC.

Recomendaciones actualizadas sobre la utilización adecuada de la puntuación de CAC

Como sello distintivo de la ASCVD, la calcificación arterial coronaria y su evaluación a través de la puntuación CAC se han revelado como indicadores importantes de enfermedad CV, con pautas para la intensidad de la terapia hipolipemiante vinculadas a las puntuaciones CAC.

Cuando las indicaciones para el tratamiento con estatinas siguen sin estar claras a pesar del uso de factores potenciadores del riesgo y PCE, la Guía de Colesterol de 2018 recomienda considerar la puntuación de CAC en pacientes de riesgo intermedio o límite de 40 a 75 años sin diabetes o ASCVD existente en quienes la lipoproteína de baja densidad los niveles de colesterol (LDL-C) son de 70 a 189 mg / dL.

Sin embargo, incluso con esta guía, los médicos a menudo se quedan con preguntas sobre el uso y la optimización de la puntuación CAC. Los autores de la guía buscaron proporcionar recomendaciones actualizadas sobre la utilización adecuada de la puntuación CAC y ofrecieron consejos prácticos para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la terapia de prevención primaria.

El comité de redacción se reunió con el objetivo de actualizar la posición sobre el uso de la puntuación CAC en la práctica clínica, con todas las recomendaciones basadas en el consenso de expertos después de una revisión de la literatura reciente. Toda la orientación que se ofrece en la declaración se basa en la evidencia, es procesable y está dirigida a pacientes adultos y sus proveedores con respecto a la prevención primaria mediante la toma de decisiones compartida.

La cuantificación de CAC se logra mediante la técnica de Agatston, que ha demostrado una alta reproducibilidad y baja variabilidad dentro y entre exploraciones. Las puntuaciones se presentan como puntuaciones absolutas del CAC y puntuaciones percentiles basadas en la edad, el sexo y la raza / etnia. Aunque los puntajes absolutos de CAC predicen mejor el riesgo de evento ASCVD absoluto de 5 a 10 años, los percentiles de puntaje de CAC son mejores predictores de la trayectoria del riesgo de por vida y el riesgo relativo, se señaló.

Por tanto, el primero es útil para el número necesario para tratar estimaciones y para dirigir la farmacoterapia; este último puede proporcionar estimaciones de los beneficios del tratamiento de por vida. Por lo tanto, se recomendó que los médicos informaran las puntuaciones de CAC tanto absoluta como percentil.

Recomendaciones para la puntuación

Los pacientes adultos de 40 a 75 años con un riesgo de ASCVD a 10 años derivado de PCE de 5% a 19,9% y LDL-C de 70-189 mg / dL pueden beneficiarse de la puntuación de CAC para la toma de decisiones con respecto a la terapia preventiva iniciación e intensidad. Y en las personas de 40 años o más que se encuentran dentro del mismo rango de LDL-C con un riesgo de ASCVD calculado superior al 5% pero antecedentes familiares positivos de enfermedad prematura, la puntuación CAC también puede ser útil por las mismas razones.

Sin embargo, la puntuación CAC no se recomienda para pacientes con ASCVD clínica existente o para aquellos en la población general con menos del 5% de riesgo que carecen de antecedentes familiares de enfermedad.

Raza, etnia, sexo, edad

Siempre que esté indicado como parte de una evaluación de riesgo de ASCVD, la puntuación CAC debe realizarse independientemente del sexo o la raza / etnia del paciente. A pesar de las diferencias demostradas en la prevalencia de CAC entre razas / etnias, sigue existiendo una asociación significativa e independiente entre la puntuación CAC y los eventos ASCVD, independientemente de la etnia o raza.

El aumento en el riesgo relativo de eventos ASCVD es proporcional a la puntuación CAC en todas las razas y etnias.

Dicho esto, las personas negras e hispanas tienden a mostrar una mayor incidencia de ECV y mortalidad por todas las causas en comparación con sus contrapartes blancas y asiáticas, para una puntuación CAC determinada.

El uso selectivo de la puntuación CAC también puede ser apropiado para pacientes menores de 40 años, así como para aquellos de 76 a 80 años, para la estratificación del riesgo y la intensificación de la terapia preventiva en el grupo más joven, y para la reclasificación del riesgo y la optimización del tratamiento con estatinas en la cohorte de mayor edad.

Para ciertas personas del grupo más joven con antecedentes familiares de ASCVD prematura o múltiples factores de riesgo importantes, una puntuación CAC mayor que 0 puede indicar la necesidad de modificar el estilo de vida y posiblemente el inicio de la terapia con estatinas. Y dentro del grupo de mayor edad, en casos de incertidumbre con respecto al tratamiento con estatinas, la puntuación CAC puede ayudar a reclasificar el riesgo de ASCVD y orientar la toma de decisiones.

El paciente con CAC = 0

Una puntuación de CAC = 0 es el "marcador de riesgo negativo" de ASCVD más fuerte y está altamente correlacionado con pronósticos muy favorables para los trastornos CV y ​​no CV.

Por esta razón, los pacientes con CAC = 0 que no son fumadores actuales de cigarrillos, no tienen diabetes mellitus y no tienen antecedentes familiares de ASCVD prematura obtendrán solo un beneficio modesto de reducción del riesgo a corto e intermedio plazo de la terapia con estatinas.

Por lo tanto, en pacientes de 40 a 75 años que cumplen con estos criterios y en los que el C-LDL es de 70-189 mg / dL, CAC = 0 puede considerarse una justificación aceptable para aplazar el tratamiento con estatinas. Y en pacientes de 76 a 80 años para quienes las indicaciones de inicio de estatinas siguen siendo inciertas, CAC = 0 puede verse como un factor que argumenta en contra de iniciar el tratamiento. Para las estatinas prescritas, existe una relación proporcional entre la puntuación CAC y la reducción absoluta del riesgo de ASCVD.

Afectación multivaso, calcificación del tronco coronario izquierdo

Cuando el CAC se distribuye de manera más difusa (es decir, se identifica en más de un vaso coronario), existe un mayor riesgo para el paciente que cuando el CAC está más localizado (un solo vaso), para cualquier puntuación de CAC determinada. Sin embargo, la calcificación de la coronaria principal izquierda es una excepción a esta regla y sugiere un mayor riesgo, más allá de la puntuación total del CAC, particularmente cuando más del 25% de la puntuación se deriva de la arteria coronaria principal izquierda.

No existe una utilidad clínica aparente, ni evidencia que sugiera un beneficio potencial, en la realización de una arteriografía coronaria invasiva o pruebas de esfuerzo en pacientes asintomáticos con puntuaciones CAC altas, incluso en presencia de afectación multivaso o calcificación predominante del tronco coronario izquierdo; por tanto, no se recomienda en esta población.

 

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