| Introducción |
La enfermedad renal crónica (ERC) es una condición común. Se estima que su prevalencia en Inglaterra es del 13%. El riesgo de ERC aumenta con la edad y comorbilidades como la hipertensión, la diabetes y la enfermedad cardiovascular (ECV). A menudo no es reconocida, ya que no suele tener síntomas específicos.
Una minoría importante de pacientes con ERC desarrollará enfermedad renal en etapa terminal y, en este grupo, la aplicación tardía de la terapia de reemplazo renal aumenta la morbilidad y mortalidad.
Sin embargo, la mayor importancia de la ERC es que representa un factor de riesgo independiente de ECV, potente y potencialmente modificable.
La ERC también está estrechamente asociada con otros efectos adversos importantes, como la lesión renal aguda, la fragilidad y la mortalidad. La ERC es un desafío sanitario cada vez mayor. Su diagnóstico y tratamiento oportunos puede prevenir o retrasar su progresión, y reducir el desarrollo de complicaciones.
| Alcance y propósito |
Esta guía resumida destaca la recomendación clave de la guía del National Instituto of Helath Care Excelencia (NICE) y la Guía para la Atención de la Enfermedad Renal Crónica en Adultos: su Evaluación y Tratamiento, de 2014.
| Recomendaciones |
Información y educación
Las personas con ERC deben recibir educación e información, adaptadas a la gravedad y causa de la ERC, las complicaciones y el riesgo de progresión.
Diagnóstico de enfermedad rena crónica
La ERC se define como una anomalía de la función y/o estructura del riñón, de más de 3 meses de duración.
Esto incluye a personas con:
• Marcadores de daño renal: albuminuria, anomalías del sedimento urinario, anomalías de los electrolitos y otras anomalías, provocadas por trastornos tubulares, anomalías histológicas y estructurales (en las imágenes) y, antecedentes de trasplante renal.
• Índice de filtrado glomerular (IFG) <60 ml/min / 1,73 m2, al menos en 2 ocasiones separadas, durante al menos 90 días (con o sin daño renal).
Los laboratorios clínicos deben utilizar la ecuación CKD-EPI((N. del T: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration) creatinina para estimar el IFG creatinina. Sin embargo, en las personas con una masa muscular extrema, las mediciones deben ser interpretadas con precaución, ya que la reducción de la masa muscular conducirá a una sobreestimación mientras que, el aumento de la masa muscular, dará lugar a la subestimación del IFG.
La medición del IFG basada en la cistatina C está indicada para hacer el diagnóstico inicial y confirmar o descartar la ERC en personas con:
• IFG creatinina d 45-59 ml/min/1.73 m2, sostenido ala menos 90 días y
• no proteinuria (RAC <30 mg/g).
No cabe el diagnóstico de enfermedad renal en personas con:
• IFG cistatina C >60 ml/min/1,73 m2 y
• IFG cistatina C >60 mL/min/1.73 m2 y
• ningún otro marcador de enfermedad renal.
Cuando se requiera una determinación del IFG altamente precisa, como sucede durante el monitoreo de la quimioterapia o la evaluación de la función renal en potenciales donantes vivos, considerar una medida estándar de referencia (inulina, cromo complejado con ácido etilendiaminotetracético, iohexol o 125I-iotalamato).
Para identificar la proteinuria cuando su nivel es bajo, se prefiere la RAC urinaria a la relación proteína/creatinina (RPC), por su mayor sensibilidad. Una RAC ≥30 mg/g indica una proteinuria clínicamente importante. Alternativamente , para cuantificar y monitorear los niveles más elevados de proteinuria (RAC: ≥700 mg/mmol) (N. del T.: equivalente a 620 mg/g). se puede usar la RPC.
¿A quién se debe realizar la prueba de ERC y a quién derivar a un especialista para su evaluación?
| ¿A quién realizar la prueba de ERC y a quién derivar a un especialista para su evaluación? | |
| ¿A quién hacer la prueba (usando IFG y RAC)? | ¿A quién derivar al especialista para su evaluación? |
| Diabetes mellitus | IFG <30 mL/min/,73 m2 con o sin diabetes |
| Hipertensión | RAC ≥700 mg/mmol, a menos que la ERC esté causado por diabetes y apropiadamente tratado |
| Lesión renal aguda | RAC ≥300 mg/g junto con hematuria |
| Enfermedad cardiovascular | Disminución sostenida del IFG ≥25% y un cambio en la categoría del IFG o, disminución sostenida del IFG ≥15 ml/min/1,73 m2 o más, en 12 meses. |
| Enfermedad estructural del tracto rena | Hipertensión mal controlada pesar de recibir al menos 4 agentes en dosis terapéuticas |
| Enfermedad multisistémica con potencial compromiso rena, por ej. LES | Causas de ERC raras o genéticas, conocidas o sospechadas |
| Detección oportunista de hematuria | |
| LES: lupus eritematoso sistémico | |
La lesión renal aguda es común, afecta al 20% de los internados de emergencia, y es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la ERC.
Se debe monitorear el desarrollo o la progresión de la ERC, durante al menos los 2-3 años posteriores a un episodio de lesión renal, incluso si la creatinina sérica ha vuelto a los valores iniciales. Para garantizar que el seguimiento de los pacientes pueda ser hecho en la comunidad, es importante la fluida comunicación entre los médicos de atención primaria y los especialistas.
> Clasificación de la enfermedad renal crónica
La disminución del IFG y el aumento de la RAC se asocian con mayor riesgo de resultados adversos (progresión, etapa terminal de la ERC, daño renal agudo, ECV y mortalidad), independientemente entre sí y de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Esto forma la base del sistema de clasificación, el cual puede utilizarse para decidir el tratamiento, determinar la intensidad del seguimiento y adaptar la educación del paciente.
| Farmacoterapia |
Las estrategias terapéuticas para la ERC están dirigidas a reducir el riesgo de ECV, retrasar la progresión de la ERC, abordar las complicaciones y, cuando sea posible, tratar la causa subyacente.
> Control de la presión arterial
Está ampliamente aceptado que la progresión de la ERC está relacionada, en parte, con factores secundarios comunes, independientes de la causa subyacente de la ERC. Esos factores son: hipertensión intraglomerular, hipertrofia glomerular, proteinuria con hiperfiltración adaptativa, cicatrización glomerular y fibrosis intersticial.
Numerosos metaanálisis han demostrado que, en pacientes con ERC proteinúrica, la disminución de la presión arterial, mediante un tratamiento intensivo, reduce la progresión de la ERC. Este resultado no ocurre en aquellos sin proteinuria. El tratamiento intensivo de la hipertensión también se asocia con mayor riesgo de resultados adversos. Por lo tanto, se recomienda respetar los rangos objetivo de la presión arterial.
| Presiones arteriales objetivo para pacientes con enfermedad rena crónica | |
| Enfermedad renal crónica | Presión arterial 120–139/<90 mmHg |
| Enfermedad renal crónica y diabetes | 120–129/<80 mmHg |
| Enfermedad renal crónica y RAC ≥6 mg/mmol | 120–129/<80 mmHg |
El papel de los antagonistas del sistema renina-angiotensina (ARA) en la diabetes asociada a proteinuria está bien establecido. Los ARA también tienen efectos en la ERC no proteinúrica diabética, independiente del control de la presión arterial, reduciendo la proteinuria y la progresión de la ERC. El efecto es mayor en aquellos con niveles más elevados de proteinuria.
| Indicaciones de ARA en la enfermedad renal crónica |
| Diabetes y RAC ≥30 mg/g Hipertensión y RAC ≥300 mg/g RAC ≥700 mg/mmol (620 mg/g) independientemente de si hay hipertensión o ECV |
| ARA: antagonistas del sistema renina angiotensina. ECV: enfermedad cardiovascular. RAC: relación albúmina/creatinina. |
Antes de iniciar tratamiento con ARA, se deben medir el potasio y el IFGe. Estas mediciones deben repetirse 1 a 2 semanas después de comenzado dicho tratamiento y después de cada aumento de dosis.
> Otras estrategias de protección renal
Existe alguna evidencia de que el tratamiento de la acidosis metabólica crónica con bicarbonato de sodio oral puede retrasar la progresión a la etapa terminal de la ERC. Los autores recomiendan considerar el suplemento de bicarbonato de sodio oral para las personas que se presentan con los siguientes parámetros (ambos).
• IFG <30 ml/min/1,73 m2 y
• concentración de bicarbonato sérico <20 mEq/l.
Está bien establecido que el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus puede retardar la aparición de la albuminuria y la progresión de la ERC. También hay evidencia más reciente de que, en los pacientes con diabetes tipo 2, los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa favorecen la reducción de la proteinuria y retardan la progresión de la ERC,
> Reducción del riesgo cardiovascular
La reducción de los lípidos es importante en la ERC para disminuir el riesgo cardiovascular. Para la prevención primaria y secundaria, la guía recomienda prescribir atorvastatina a todas las personas con ERC. Para la prevención secundaria de ECV, también están indicados los antiplaquetarios, pero hay que tener en cuenta el mayor riesgo de hemorragia en esta población.
Los autores prefieren el apixabán a la waerfarina, para los pacientes con fibrilación auricular no valvular, con un IFGe de 30-50 ml/min/1,73 m2, y los siguientes factores de riesgo:
• ACV o ataque isquémico transitorio previo
• edad >75 años
• hipertensión
• diabetes mellitus
• insuficiencia cardíaca sintomática.
| Metabolismo óseo y osteoporosis |
La calcemia, la fosfatemia, y los niveles de hormona paratiroidea y vitamina D no deben ser medidos rutinariamente en personas con un IFG ≥30 ml/min/1,73 m2; pero sí deben medirse en aquellos con un IFG <30 ml/min/1,73 m 2.
Para la prevención y tratamiento de la osteoporosis, se usan los bisfosfonatos, si empre que el paciente presente un IFG ≥30 ml/min/1,73 m 2.
> Suplementos de vitamina D
Los suplementos de vitamina D no deben prescribirse en forma rutinaria para controlar o prevenir los trastornos óseos y minerales de la ERC. En presencia de hipovitaminosis D en pacientes con ERC, están indicados el colecalciferol o el ergocalciferol.
Si la hipovitaminosis se ha corregido y los síntomas de trastornos óseos o minerales relacionados con la ERC persisten, junto con un IFG <30 ml/min/1,73 m2, están indicados el alfacalcidol o el calcitriol. En estos casos, se debe controlar regularmente la calcemia y la fosfatemia.
> Anemia
El nivel de hemoglobina (Hb) en personas con un IFG <45 mL/min/1,73 m2 permite identificar la anemia (Hb <110 gr/l).
| Limitaciones |
Se han identificado varias áreas para futuras investigaciones:
• Autocuidado: impacto de la educación y las intervenciones de apoyo para personas con ERC, sobre los resultados clínicos.
• Terapia antiplaquetaria: eficacia clínica y rentabilidad de las dosis baja de aspirina comparada con el placebo para la prevención primaria de la ECV en personas con ERC. Este es el objetivo del estudio ATTACK.
• Antagonistas del sistema renina-angiotensina: clínica y coste-efectividad de estos agentes en personas >75 años con ERC.
• Agentes reductores del ácido úrico: su clínica y rentabilidad en la progresión de la ERC
• Suplementos de vitamina D en el tratamiento de los trastornos minerales y óseos de la ERC: el impacto del tratamiento con vitamina D o análogos de la vitamina D sobre los resultados relacionados con el paciente.
| Implicaciones para la implementación |
La guía NICE identifica 3 áreas que pueden tener un impacto significativo en la práctica, o ser difíciles de implementar.
> Cálculo del IFG estimado basado en creatinina
El uso de la ecuación CKD-EPI más que la usada hasta ahora, la ecuación del estudio MDRD (N. del T.: Modification of diet in renal disease), ha generado la necesidad de que los laboratorios modifiquen su práctica, lo cual dificulta la adopción de la ecuación GKD-EPI creatinina. Una dificultad es que pueda hacerse problemático hacer el seguimiento de las personas cuyos IFGe previos fueron calculados con otras ecuaciones.
> Uso del IFGe calculado mediante cistatina C
El IFGe cistatina C es una herramienta adicional que puede reducir el sobrediagnóstico de ERC, permitiendo un diagnóstico bastante certero en atención primaria. Todavía no está muy disponible y los laboratorios deben adaptar su práctica.
A pesar de su costo, se lo considera rentable por el ahorro durante el manejo de la enfermedad. Debido a que es una recomendación nueva, es posibles que los médicos todavía no estén familiarizados con ella.
> Clasificación de la enfermedad renal crónica
La evaluación del IFG y la RAC puede agregar una carga y un costo adicionales al diagnóstico y seguimiento de la ERC. La adición de la RAC aumenta la complejidad de la clasificación y los médicos necesitarán informarse y asesorarse, teniendo en cuenta su importancia clínica, junto con otros desarrollos planeados en las actualizaciones de las guías.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti