Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda relacionada con COVID-19
| Introducción |
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SRAS-CoV-2) ha aparecido como una pandemia , resultando en una presión sin precedentes sobre los sistemas de salud, en todo el mundo. Aunque la mayoría de los pacientes presentan síntomas leves, como fiebre y malestar, el 8-32% de los pacientes que concurren al hospital pueden requerir internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), según los criterios de internación y los recursos disponibles, con una mortalidad en UCI del 34 al 50%.
Los pacientes con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda (IRA) que son internados en la UCI con hipoxemia, generalmente requieren alguna forma de soporte respiratorio.
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) relacionado con COVID-19 (SDRA-C) puede diferir del SDRA por otras causas, ya que los pacientes pueden presentar una profunda hipoxemia, acompañada de una amplia gama de complicaciones respiratorias.
Sin embargo, si el SDRA-C es clínicamente similar a otras formas de SDRA, sigue siendo un tema de debate. Como consecuencia, no existe un acuerdo uniforme sobre el tratamiento óptimo de la insuficiencia respiratoria, incluida la oxigenoterapia y las estrategias de ventilación adecuadas, que limitan o previenen la lesión pulmonar u otras complicaciones. A esto se suma la escasez de ensayos sobre este tema, que orienten el manejo de esta enfermedad. El resultado es que, en estos casos, la práctica clínica es muy variada.
| Objetivo |
Lograr un acuerdo sobre el manejo de la IRA-C, usando el proceso Delphi. La condición a cumplir fue que el acuerdo debía estar consentido, como mínimo, por el 70% o más, de los expertos participantes, seleccionados por haber cumplido criterios de calificación.
| Métodos |
Se utilizó el proceso Delphi, “un proceso de consenso prospectivo que requiere la participación de un grupo de expertos que responden, de manera anónima y sin interactuar entre ellos, a una serie de cuestionarios sucesivos que contienen cuestiones referidas al futuro. En agosto de 2020 se formó un comité directivo de 10 médicos de UCI, activamente involucrados en el manejo de pacientes con IRA-C. A su vez, dicho comité convocó a 60 expertos internacionales, de los cuales fueron activos 37.
Esta metodología se utiliza para generar recomendaciones basadas en el consenso, capitalizando la inteligencia colectiva. Las Declaraciones derivadas de consenso orientan la práctica clínica a la cabecera del paciente en zonas donde la evidencia actual no ha llegado o es limitada.
| Resultados |
Los expertos finalmente desarrollaron 27 declaraciones para mejorar la práctica clínia en pacientes COVID-19 con insuficienca respiratoria. Además de las recomendaciones surgidas del consenso, también se destacaron lagunas críticas de conocimiento del manejo clínico y los puntos en los que no hubo acuerdo. Sobre todo, hicieron recomendaciones específicas para el SDRA-C19, que cubren el soporte respiratorio invasivo y no invasivo, la farmacología, el manejo de la vía aérea y la recuperación.
| Declaraciones de expertos para la práctica clínica |
| ¿Es el SDRA-C clínicamente similar a otras formas de SDRA? |
> Declaración de expertos
El SDRA-C es clínicamente similar a otras formas de SDRA
> Discusión
La fisiopatología de COVID-19 involucra la invasión de las células del huésped por SARS-CoV-2, usando el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), presente en los pulmones y otros órganos. Luego de la invasión, el virus se replica en los neumocitos alveolares tipo II, induciendo la desregulación de la respuesta inmune del huésped, lo que provoca daño alveolar y SDRA.
Estudios de autopsia pulmonar en pacientes con COVID-19 fallecidos demuestran daño alveolar difuso junto con endotelitis significativa y microtrombos en la microvasculatura pulmonar. También se observó daño alveolar difuso y daño capilar con hemorragias en pacientes con SDRA no COVID-19. En una cohorte de 31 pacientes con COVID-19, se halló mayor volumen y distensibilidad pulmonar, en comparación con los pacientes con SDRA no COVID-19, para una PaO2/FiO2 determinada. Esto creó la controversia de que la fisiopatología del SDRA-C es diferente de la del SDRA convencional.
Aunque puede haber algunas diferencias en la fisiopatología entre el SDRA-C y el SDRA no C, la presentación clínica es similar. En estudios multicéntricos observacionales más amplios, la mecánica respiratoria de los pacientes con IRA, ventilados, fue similar a la del SDRA clásico.
| Corticoesteroides |
> Declaración de expertos
En pacientes con COVID-19 crítico deben administrarse corticosteroides.
El corticoide sistémico preferido por los expertos para los pacientes con IRA-C es la dexametasona en dosis de 6 mg/día, durante 5 a 10 días.
> Discusión
Existe una fuerte sugerencia para el uso de corticosteroides sistémicos. en casos críticos de SDRA-C, para reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Los estudios al respecto hallaron un beneficio en la mortalidad. Sin embargo, todavía quedan algunas preguntas sin respuesta en cuanto al tratamiento con corticosteroides, como el tipo, la duración, el momento del inicio y la función de una dosis más elevada.
| Autopronación despierto |
> Declaración de expertos
La autopronación despierto mejora la oxigenación de los pacientes con IRA-C que requieren O2 suplementario, para mantener una saturación de O2. (SpO2) >90%.
> Discusión
El decúbito prono temprano en pacientes que presentan SDRA grave o que están en ventilación mecánica no invasiva (VNI), reduce significativamente la mortalidad. A pesar de que un estudio pequeño halló que los pacientes mostraron mejoría de la oxigenación con la autopronación despierto, se desconoce cuál es su impacto sobre la reducción de la intubación traqueal o la mortalidad. Debido a que la auto pronación despierto se usó en combinación con otros soportes respiratorios no invasivos, aún no hay definición al respecto. Por otra parte, el retraso de la intubación traqueal en pacientes que hacen autopronación despierto es motivo de preocupación.
| Oxígeno nasal de alto flujo (ONAF) |
> Declaración de expertos
La oxigenoterapia con ONAF es una estrategia alternativa para el soporte de oxígeno.
El ONAF debe usarse en pacientes que no pueden mantener la SpO2 >90%, a pesar del suministro de O2 con máscara Venturi, o puede usarse en pacientes con aumento del requerimiento de O2.
El ONAF puede evitar la necesidad de intubación traqueal y de ventilación mecánica invasiva en pacientes con IRA-C.
> Discusión
Inicialmente, el ONAF y la VNI (máscara facial completa o mascarilla nasal, que proporciona soporte de presión más presión positiva al final de la espiración [PEEP]) fueron evitados en pacientes con IRA-C debido a la generación de aerosoles infecciosos.
Sin embargo, la poca disponibilidad de ventiladores invasivos y camas de UCI; resultados favorables en estudios pequeños y creciente disponibilidad de equipo de protección personal (EPP) su uso ha ido aumentando. Los pacientes con soporte respiratorio no invasivo necesitan un seguimiento continuo para evitar cualquier retraso en la intubación traqueal.
Para prevenir la intubación traqueal en pacientes con IRA hipoxémica, una guía para la práctica clínica reciente recomendó fuertemente el uso de ONAF vs. la oxigenoterapia convencional. Aunque hubo evidencia contradictoria respecto del uso de ONAF como preventivo de la ventilación mecánica invasiva en la IRA-C, los expertos recomiendan su uso. Sin embargo, faltan estudios confirmatorios en pacientes con COVIC-19.
| Ventilación no invasiva y presión positiva continua de la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés) |
> Declaración de expertos
La VNI puede ser considerada en pacientes con insuficiencia respiratoria mixta. (hipercapnia e hipoxemia) y ser utilizada en pacientes con aumento del trabajo respiratorio, observado subjetivamente.
> Discusión
En un subanálisis del estudio LUNG SAFE, que incluyó 2.813 pacientes no COVID-19 tratados con VNI, se observaron fallas de la VNI y mayor mortalidad en la UCI, en pacientes con SDRA moderado a grave. Los datos sobre el papel de la VNI en la reducción de la necesidad de ventilación mecánica invasiva o la mortalidad en pacientes con IRA-C no son concluyentes.
En algunos estudios retrospectivos pequeños, la CPAP redujo la necesidad intubación traqueal en SDRA-C19 leve a moderado. También se utiliza el casco CPAP (no universalmente disponible) para el tratamiento de la IRA-C, el cual se prefiere al ONAF, con el fin de limitar la exposición de los trabajadores de la salud a los aerosoles. Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia del casco CPAP en la IRA-C, para reducir la necesidad de intubación traqueal es conflictiva
| Intubación traqueal |
> Declaración de expertos
Las indicaciones de la intubación traqueal son: la alteración del estado mental, la inestabilidad hemodinámica y la incapacidad para mantener la SpO2 >90%, con las intervenciones respiratorias no invasivas.
> Discusión
La decisión de intubación traqueal en pacientes que están con soporte respiratorio no invasivo es un desafío y requiere un delicado equilibrio entre la intubación temprana y los riesgos de la ventilación mecánica invasiva vs. los efectos del retraso de la intubación. El impacto de la intubación traqueal temprana vs. la intubación retrasada no ha sido comparado en pacientes con IRA-C.
La decisión de intubación traqueal en pacientes con COVID-19 se puede determinar mejor utilizando una combinación de factores, que incluyen la perspicacia clínica, la saturación de O2, la disnea y la frecuencia respiratoria. Para determinar la necesidad de intubación traqueal; los expertos recomiendan basarse en criterios clínicos, más que en los niveles de los gases en sangre arterial o los hallazgos en las imágenes.
| Ventilación protectora pulmonar |
> Declaración de expertos
Se debe utilizar la ventilación protectora pulmonar en pacientes con IRA-C que están en ventilación mecánica invasiva.
El objetivo en la IRA-C es lograr un volumen corriente de 4-6 ml/kg de peso corporal previsto, presión de meseta ≤30 cm de H2O y presión de conducción ≤5 cm de H2O.
> Discusión
Estos valores son los utilizados para el tratamiento de cuadros no COVID-19, ya que, en un acuerdo total, los expertos coincidieron en que el SDRA-C19 es clínicamente similar a otras formas de SDRA. En estudios pequeños, la hipoxemia grave con distensibilidad del sistema respiratorio casi normal es una combinación pocas veces observada, pero, en estudios multicéntricos y más grandes, se comprobó que la mecánica respiratoria de los pacientes con SDRA-C era similar a la del SDRA no COVID.
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