É o meu coração?

Introdução

Experimentar um sintoma que sugere uma doença cardíaca ou ser investigado ou diagnosticado com qualquer tipo de problema cardíaco é assustador. Embora possa parecer uma afirmação óbvia, é um fato que às vezes é esquecido na prática clínica. Quase um século atrás, Auerback, citando Conor, observou: "A reação psíquica à dúvida sobre a integridade do coração ... parece ser muito mais violenta e profunda do que no caso de qualquer um dos outros órgãos internos."

A natureza exclusivamente emotiva dos sintomas cardíacos pode ser um dos vários fatores que contribuem tanto para as suspeitas de altas taxas de sintomas cardíacos em transtornos somatoformes quanto para os altos níveis de comorbidade psiquiátrica (como depressão e ansiedade) associados a sintomas cardíacos derivados de forma orgânica ou não orgânica.

O diagnóstico e o manejo dos sintomas cardíacos funcionais são desafiadores. Requer articulação entre várias condições físicas potenciais (incluindo distúrbios cardíacos, gastrointestinais, musculoesqueléticos, respiratórios, neurológicos, vasculares e hematológicos), sintomas somáticos de um distúrbio psiquiátrico (como ansiedade, depressão, ataque de pânico ou distúrbio de estresse pós-traumático) ou uma combinação desses problemas.

O conhecimento, a sensibilidade e a curiosidade sobre as crenças e atribuições de saúde que os pacientes têm em relação ao significado de seus sintomas é o primeiro princípio de avaliação. Eles devem ser elicitados diretamente e tratados em toda a investigação, diagnóstico e tratamento. A linguagem, a abordagem clínica e as informações fornecidas nas consultas podem ter impacto na experiência do paciente e no curso da doença, incluindo a persistência dos sintomas e a utilização dos serviços de saúde.

É de vital importância que os médicos reconheçam a realidade e o impacto dos sintomas na vida dos pacientes.

Apresentação clínica e classificação

Os sintomas comuns incluem dor torácica não cardíaca (NCCP), palpitações, dispneia, falta de ar e síncope. Existe uma variação substancial na apresentação e gravidade. Alguns pacientes apresentam um único sintoma (como NCCP), enquanto outros apresentam vários sintomas (como fadiga, dor no peito, falta de ar e palpitações). A gravidade varia de sofrimento leve a sintomas persistentes, sofrimento severo, deficiência associada e uso extremamente elevado de cuidados médicos.

Há um debate contínuo sobre a melhor forma de classificar essas apresentações e a terminologia usada para descrevê-las. As abordagens incluíram a descrição de síndromes envolvendo um sintoma (por exemplo, NCCP), vários sintomas ("síndrome do desconforto corporal") compatíveis com o sistema cardiopulmonar e sintomas envolvendo vários sistemas corporais. Foi sugerido que os sistemas de classificação deveriam ser baseados em fatores prognósticos (por exemplo, sintomas autolimitados versus sintomas recorrentes e persistentes) por terem benefícios práticos.

A dor torácica não cardíaca (NCCP) (também conhecida como Síndrome X e dor torácica inespecífica) é definida como dor torácica semelhante à angina sem evidência de doença arterial coronariana epicárdica.

A descoberta de que 82% dos pacientes com NCCP que tiveram causas gastrointestinais excluídas como uma causa para a dor também preencheram os critérios para pelo menos um outro distúrbio funcional, destacando alguns dos desafios com uma abordagem de classificação baseada em sintomas.

Patogênese

Como acontece com todos os distúrbios funcionais, a patogênese dos sintomas é mal compreendida. Vários estudos foram realizados para explorar os possíveis mecanismos fisiológicos da NCCP. Estudos de inalação de dióxido de carbono demonstram a provocação farmacológica de dor torácica induzida por ansiedade, e foram relatados achados de aumento da sensibilidade à pressão e dor no esôfago.

Estudos neurobiológicos sobre a patogênese dos transtornos de ansiedade sugeriram aumento da responsividade sensorial. A percepção dos batimentos cardíacos e a sensibilidade interoceptiva foram investigados como os mecanismos por trás do aumento da autoavaliação das sensações somáticas e da avaliação cognitiva disfuncional relacionada ao que essas sensações significam. Embora interessantes, essas descobertas ainda precisam ser traduzidas na prática clínica de rotina.

Os modelos puramente biológicos não alcançam uma inter-relação bem conhecida entre os elementos psicológicos e fisiológicos dos sintomas físicos persistentes.

As atribuições de saúde podem influenciar o desenvolvimento e a persistência dos sintomas, uma vez que os pacientes com sintomas inexplicáveis ​​do ponto de vista médico são mais propensos a atribuir sua doença a causas físicas em comparação a outros fatores. Os modelos mais convincentes consideram múltiplos fatores que contribuem para o desenvolvimento e persistência de sintomas funcionais. Tais modelos vinculam o impacto fisiológico do estresse crônico com maior consciência dos sintomas físicos, hipervigilância dos sintomas resultantes e respostas comportamentais, incluindo prevenção do estresse e monitoramento dos sintomas. Estas observações apoiam que os indivíduos com NCCP apresentam comportamento característicos, incluindo maior tempo gasto no monitoramento de sintomas e menor acesso a estratégias de enfrentamento em comparação com controles saudáveis e outros pacientes com dor crônica. A relevância particular dessas descobertas para o clínico é que a falta de explicação sobre quais são esses sintomas pode aumentar a ansiedade, os sintomas e o foco dos sintomas, perpetuando e piorando o ciclo.

Quão comum são esses problemas?

As taxas de prevalência relatadas variam dependendo do cenário do estudo (por exemplo, atenção primária versus atenção secundária) e os critérios usados ​​para quantificar ou classificar a apresentação clínica. Estimativas de sintomas sem explicação médica observados em clínicas de cardiologia foram relatadas em cerca de 30-40% das apresentações.

Na atenção primária, os sintomas associados ao sistema cardiopulmonar aparecem consistentemente nos tipos de sintomas mais comuns descritos por 3 a 10% de todos os pacientes adultos que apresentam sintomas persistentes inexplicáveis ​​do ponto de vista médico.

Com exceção do NCCP, os estudos epidemiológicos tendem a se concentrar nos sintomas inexplicáveis ​​do ponto de vista médico de forma mais ampla, em vez de apenas nas apresentações cardíacas. Dentro deste trabalho, existem associações com o sexo feminino, a idade mais jovem e o emprego atual; no entanto, existem diferenças para aqueles com sintomas persistentes.

A epidemiologia do NCCP, especificamente, é relativamente melhor estudada. É extremamente comum com uma prevalência de 14% em 1 ano, representando 37-61% das visitas ao pronto-socorro com dor torácica. É mais comum em adultos mais jovens e não há diferenças significativas de gênero.

Essas pistas demográficas podem ajudar a tranquilizar o clínico ao fornecer um diagnóstico para pacientes mais jovens, mas em pacientes mais velhos ou com mais fatores de risco para doença cardíaca coronária, eles têm influência mínima no trabalho clínico e na pesquisa escolhida.

Abordagem clínica e diagnóstica

Infelizmente, o diagnóstico de distúrbios cardíacos funcionais é frequentemente atrasado e, às vezes, os pacientes consultam vários profissionais de saúde sem receber um diagnóstico satisfatório.

A natureza inespecífica de alguns sintomas cardiopulmonares e a sobreposição com sintomas físicos de ansiedade, sintomas somáticos de depressão, distúrbios gastrointestinais superiores e distúrbios convulsivos significam que a identificação e o manejo requerem uma abordagem sistemática.

Isso implica a exclusão de patologias graves, juntamente com a consideração e avaliação de quaisquer condições de saúde mental comórbidas desde o início.

Isso permite a identificação precoce de quaisquer causas psiquiátricas de sintomas e avaliação de transtornos psiquiátricos comórbidos, que são muito comuns nas doenças cardíacas.

Um histórico completo, o uso prudente de pesquisas e uma boa comunicação com o paciente são essenciais. Os diagnósticos diferenciais para NCCP, síncope e palpitações são amplos e são descritos em conjunto com as investigações sugeridas. Os diagnósticos diferenciais psiquiátricos incluem transtornos afetivos, abuso de substâncias e transtorno de estresse pós-traumático.

Entre os pacientes que apresentam NCCP, a exclusão das síndromes coronárias agudas é prioridade, seguida pelas causas gastrointestinais.