Guía de práctica clínica (AGA) | 11 MAY 21

Manejo de la diverticulitis colónica

Actualización revisada por expertos, de las mejores prácticas clínicas para el tratamiento de la diverticulitis colónica.
Autor/a: Anne F. Peery, Aasma Shaukat, Lisa L. Strate Gastroenterology 2021;160:906–911
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Resumen
  • La  tomografía computada (TC) suele ser necesaria para establecer un diagnóstico. En raras ocasiones, una neoplasia del colon se diagnostica erróneamente como diverticulitis (DV).
     
  • La colonoscopia después de un episodio de DV depende de la historia del paciente, el resultado de la colonoscopia más reciente y la gravedad y evolución de la enfermedad.
     
  • En pacientes con antecedentes de DV y síntomas crónicos, los diagnósticos alternativos deben ser excluidos, tanto con imágenes como con una endoscopia baja.
     
  • En pacientes inmunocompetentes con DV leve aguda, no complicada, se pueden indicar antibióticos, pero en forma selectiva y no rutinaria.
     
  • El tratamiento con antibióticos es muy recomendado en pacientes inmunodeprimidos.
     
  • Para reducir el riesgo de recurrencia, los pacientes deben consumir una dieta de alta calidad, tener un índice de masa corporal normal, ser físicamente activos, no fumar y evitar el uso de antiinflamatorios no esteroides, excepto la aspirina, recetada para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.
     
  • Los pacientes deben comprender que los factores genéticos también contribuyen al riesgo de DV.
     
  • Los pacientes deben ser informados de que el riesgo de DVC es más elevado en el primer episodio.
     
  • No se debe recomendar la resección de un segmento electivo en función del número de episodios. En cambio, se debe discutir sobre la resección segmentaria electiva, en forma personalizada, para evaluar la gravedad de la enfermedad, las preferencias y los valores del paciente, así como sus riesgos y beneficios.

Introducción

La diverticulitis (DV) colónica es una enfermedad gastrointestinal dolorosa, que se repite de forma impredecible y puede provocar síntomas gastrointestinales crónicos. Esta actualización está basada en revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos aleatorizados, controladas y, estudios de observación. Sobre esta base, se desarrollaron 14 buenas prácticas.

La DV colónica es una enfermedad gastrointestinal común que origina gastos médicos elevados y, aunque es más común en los adultos mayores, su aumento relativo en las últimas décadas ha sido más notorio en los adultos más jóvenes.

La incidencia de DV en personas de 40 a 49 años aumentó en un 132% entre 1980 y 2007. La DV puede ser simple o complicada. La diverticulitis simple se caracteriza por el engrosamiento del colon y las alteraciones inflamatorias de la pared colónica. La diverticulitis complicada (DVC) también incluye abscesos, peritonitis, obstrucción, estenosis y/o fístula.

Las complicaciones solo se presentan en el 12% de los pacientes con DV. La complicación más común es el flemón o absceso, seguido de peritonitis, obstrucción, estenosis y fístula. Aunque la mayoría de las personas se recupera de un episodio de DV aguda no complicada, aproximadamente el 5% experimentará DV latente, caracterizada por dolor abdominal, y evidencia de inflamación en la TC.

La DV latente es un diagnóstico distinto de la colitis segmentaria asociada con enfermedad diverticular, ya que esta última se caracteriza por colitis diverticular, con recto indemne, y es probable que esté en el espectro de las enfermedades inflamatorias del intestino.

Consejos de buenas prácticas activas

1. La TC está indicada para confirmar el diagnóstico de diverticulitis en pacientes sin diagnóstico por imagen previo, y para evaluar posibles complicaciones en pacientes con presentaciones graves. Las imágenes también estarían indicadas en: aquellos que no mejoran con la terapia; inmunodeprimidos; aquellos con múltiples recurrencias y son candidatos posibles para la cirugía profiláctica;  confirmación del diagnóstico y, ubicación de la enfermedad.

El dolor abdominal, que al comienzo sele ser agudo o subagudo, y está ubicado en el cuadrante inferior izquierdo, es el síntoma de presentación más común. Otros signos y síntomas de presentación son, la fiebre, los cambios en los hábitos intestinales, las náuseas sin vómitos y, la leucocitosis y/o elevación de la proteína C reactvia. Sin embargo, estas funciones no son específicas de la DV. La sospecha clínica de DV se confirma  es solo en el 40%-65% de los pacientes. La TC abdomino-pelviana con contraste oral e intravenoso, es altamente precisa para el diagnóstico de DV (sensibilidad/especificidad 95%). La ecografía abdominal es una alternativa que evita el contraste y la exposición a la radiación, pero depende del operador. Su uso más habitual en los países europeos.

La resonancia magnética (RM) es muy sensible pero menos específica que la TC y, generalmente, no se utiliza en casos agudos. No se pueden utilizar radiografías simples para confirmar el diagnóstico, pero son útiles para evaluar complicaciones, como la perforación o la obstrucción.

2.  Si el paciente debe hacerse una colonoscopia después de un episodio de diverticulitis depende de sus antecedentes, la colonoscopia más reciente y la gravedad y evolución de la enfermedad. La colonoscopia es aconsejada después de un episodio de diverticulitis complicada y después de un primer episodio de diverticulitis sin complicaciones, pero puede aplazarse si recientemente (dentro del último año) fue realizada una colonoscopia de alta calidad.

3. Después de un episodio agudo de diverticulitis, la colonoscopia debe retrasarse de 6 a 8 semanas o hasta la resolución completa de los síntomas agudos, lo que sea más prolongado. Si hay signos de alarma, la colonoscopia debe hacerse antes.

En forma errónea, se puede hacer el diagnóstico de DV en presencia de una neoplasia maligna. La colonoscopia después de un episodio de DV depende de la historia del paciente, la colonoscopia más reciente y el curso de la enfermedad. Un metaanálisis mostró que el riesgo de cáncer de colon fue mayor en pacientes con DVC (7,9%) en comparación con los pacientes con DV no complicada (1,3%). La prevalencia de adenomas avanzados fue del 4,4%. Entre los pacientes sometidos a endoscopia baja, el porcentaje de adenomas fue del 14,2%.

En un ensayo de observación aleatorizado, que comparó el tratamiento antibiótico para la DV no complicada, el 1,2% de los pacientes recibió el diagnóstico de cáncer de colon, dentro de los 3 meses posteriores a la aleatorización. Sobre la base de esta evidencia, se recomienda hacer una colonoscopia después de un episodio de DVC, y después de un primer episodio de DV no complicada, pero puede posponerse si durante el año anterior fuera realizada una colonoscopia de alta calidad, sin signos que justifiquen un intervalo de seguimiento corto.

Los pacientes con DV no complicada recurrente deben someterse a un seguimiento mediante el cribado para el cáncer colorrectal, a menos que se presenten síntomas de alarma. Los síntomas de alarma son: cambios en el calibre de las heces, anemia por deficiencia de hierro, sangre en las heces, pérdida de peso y dolor abdominal.

Teóricamente, durante el período de recuperación de un episodio de DV aguda, la colonoscopia aumenta el riesgo de perforación, su práctica se hace más difícil y los pacientes pueden experimentar más molestias. Por lo tanto, la colonoscopia debe retrasarse de 6 a 8 semanas, a menos que haya síntomas de alarma.

4. En pacientes con antecedentes de diverticulitis y síntomas crónicos, se debe excluir la inflamación en curso, tanto con imágenes como con endoscopia. Si no hay signos de DV, se debe considerar la hipersensibilidad visceral y tratarla en consecuencia.

Los síntomas gastrointestinales continuos son comunes después de un episodio de DV aguda. En un ensayo de DV aguda no complicada, el dolor abdominal periódico fue informado por casi el 45% de los pacientes. Aunque la hipersensibilidad visceral es la causa probable en la mayoría de los casos, la inflamación diverticular en curso,  la estenosis o la fístula diverticular , como así otros diagnósticos alternativos---colitis isquémica, estreñimiento e inflamación intestinal---la enfermedad debe excluirse con mediante la tomografía computarizada del abdomen y pelvis, con contraste oral e intravenoso, y endoscopia baja.

Los autores recomiendan asesorar a los pacientes acerca de que la persistencia de los síntomas es un hecho habitual y que, a menudo, son atribuibles a la hipersensibilidad visceral. Esta información es particularmente importante después de un diagnóstico negativo. Si es necesario, dl dolor abdominal se puede tratar con una dosis baja a moderada de un antidepresivo tricíclico.

5. Se recomienda una dieta de líquidos claros durante la fase aguda de la diverticulitis no complicada. La dieta se debe ir completando a medida que los síntomas van mejorando.

Los pacientes con DV aguda no complicada suelen presentar anorexia y malestar. Aunque un pequeño estudio sugirió que no es necesaria una dieta líquida en la fase aguda de la DV, muchos pacientes informan estar más confortables con una dieta de líquidos claros. Esto puede deberse a que la DV puede causar una obstrucción mecánica, que puede ser secundaria a la inflamación sistémica asociada.

Es razonable indicar una dieta clara durante la fase aguda de la DV no complicada, para brindar mayor confort al paciente. Algunos desean completar su dieta más rápidamente y eso también es aceptable. Si un paciente no puede ir agregando alimentos a su dieta después de 3-5 días, inmediatamente se debe iniciar un seguimiento.

6. En los pacientes inmunocompetentes con DV leve no complicada, se puede indicar tratamiento con antibióticos, pero utilizados en forma selectiva y no rutinaria.

7. Se aconseja el tratamiento con antibióticos para los pacientes con DV no complicada, que tienen comorbilidades o son frágiles, y que presentan síntomas refractarios; vómitos; un  nivel de proteína C reactiva >140 mg/l o, leucocitosis basal >15 x 109 células/l. Se aconseja el tratamiento con antibióticos para los pacientes con diverticulitis no complicada, con acumulación de líquido o, inflamación de más de un segmento en la TC.

Las guías recomendaban el uso de antibióticos para la DV aguda no complicada, en forma electiva y no rutinaria. Aunque por mucho tiempo los antibióticos fueron utilizados como tratamiento de primera línea para la DV aguda no complicada, la evidencia reciente sugiere que no hay beneficio en pacientes inmunocompetentes con DV aguda leve, no complicada.

En una revisión sistemática y metanálisis de 9 estudios con 2.505 pacientes con DV aguda no complicada, no hubo diferencia en el tiempo de resolución o el riesgo de readmisión, progresión a complicaciones o, la necesidad de cirugía, entre los pacientes tratados con antibióticos, en comparación con aquellos que no recibieron antibióticos. Es importante destacar que estos estudios se limitaron a pacientes inmunocompetentes sin evidencia de sepsis.

 

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