Un enfoque práctico | 13 JUL 21

El paciente con diarrea crónica

Un problema frecuente con diversas etiologías posibles
Autor/a: George E Hiner and Julian RF Walters Fuente: DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.2021-0028 Clin Med March 2021 A practical approach to the patient with chronic diarrhoea

Resumen

La diarrea crónica es común y se presenta como la primera manifestación de varios diagnósticos o como un trastorno prolongado en el que la frecuencia, la urgencia y la incontinencia de las deposiciones tienen un impacto importante en la calidad de vida. Es necesario realizar una buena historia clínica, con diferentes causas a considerar: el inicio y la duración de los síntomas, los tratamientos previos, las condiciones coexistentes, los viajes y el uso de drogas pueden ser todos relevantes. Las pruebas incluyen análisis de sangre y heces.

La exclusión de la enfermedad inflamatoria intestinal y la neoplasia colorrectal es importante y puede requerir una colonoscopia. La enfermedad celíaca, la colitis microscópica y la diarrea por ácidos biliares son afecciones comunes que no deben pasarse por alto, ya que se dispone de una terapia específica para cada una de ellas. Los trastornos funcionales del intestino con diarrea son frecuentes y se superponen con otras afecciones más tratables.

La evaluación y los consejos dietéticos son útiles. El conocimiento de los alimentos con alto contenido de FODMAP, con la identificación de las sensibilidades individuales, a menudo es beneficioso.

 

Puntos clave

  • La diarrea crónica es un problema común con muchas causas en el diagnóstico diferencial.
     
  • Es importante contar con una historia clínica completa para identificar los factores desencadenantes.
     
  • Las pruebas de detección, incluida la serología celíaca y la calprotectina fecal, son importantes para diagnosticar causas orgánicas comunes.
     
  • La diarrea por ácidos biliares y la colitis microscópica son comunes y tratables, pero deben buscarse específicamente.
     
  • Los síntomas de la diarrea funcional pueden aliviarse prestando atención a factores dietéticos como la intolerancia a la lactosa y otros FODMAP.

Introducción

La diarrea crónica es un motivo habitual de consulta en la práctica general y en la atención secundaria. Los estudios han estimado una prevalencia de hasta el 5% en una población occidental. Se puede definir como la evacuación de heces blandas o acuosas (tipo 5-7 en la tabla de heces de Bristol) con mayor frecuencia, persistiendo durante más de 4 semanas.

A pesar de su alta prevalencia, hacer el diagnóstico correcto puede ser un desafío.

Primero, la estrategia óptima para evaluar a estos pacientes varía. En 2018, la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) publicó una guía actualizada. Sin embargo, la guía sobre cómo, cuándo y durante cuánto tiempo investigar no es la misma para todos los pacientes.

En segundo lugar, existe una superposición significativa en los síntomas entre la diarrea orgánica y la funcional, donde se forma un diagnóstico basado en los síntomas y un examen físico negativo, según los criterios revisados ​​de Roma IV de 2016. Esta superposición puede conducir a investigaciones inapropiadas, o por el contrario al retraso en el diagnóstico, donde los pacientes son etiquetados como con diarrea funcional o síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (IBS-D) sin investigaciones.

En tercer lugar, hay una amplia gama de posibles causas de diarrea crónica que deben tenerse en cuenta (Tabla 1). Puede ser útil intentar distinguir la diarrea por malabsorción de las causas inflamatorias y secretoras para ayudar a enfocar las investigaciones. Particularmente en la malabsorción, puede haber esteatorrea o quejas de heces voluminosas y malolientes.

Las pautas de BSG brindan una guía más detallada sobre la investigación y el manejo de ciertas afecciones. A continuación, proporcionamos algunos consejos para ayudar a dirigir las investigaciones para realizar el diagnóstico correcto.

Causas de la diarrea crónica (Tabla 1)

Común Poco frecuente

Rara

  • Trastornos funcionales del intestino (incluida la diarrea por intestino irritable)
     
  • Diarrea de ácidos biliares
     
  • Relacionados con la dieta
     
  • Neoplasia de colon
     
  • Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis microscópica.
     
  • Enfermedad celíaca
     
  • Causadas por drogas
     
  • Diarrea por rebosamiento
  • Crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado (SIBO)
     
  • Isquemia mesentérica
     
  • Linfoma
     
  • Pancreatitis crónica
     
  • Causas quirúrgicas: resecciones de intestino delgado, incontinencia fecal, fístulas internas, etc.
     
  • Enteropatía por radiación
     
  • Carcinoma de páncreas
     
  • Causas endocrinas: hipertiroidismo, diabetes, hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison.
     
  • Giardiasis (y otras infecciones crónicas)
  • Otras enteropatías del intestino delgado: enfermedad de Whipple, esprúe tropical, amiloide, linfangiectasia intestinal, etc.
     
  • Neuropatía autonómica
     
  • Tumores secretores de hormonas: VIPoma, gastrinoma y carcinoide
     
  • Diarrea facticia

Adaptado de BSG 2018. 2 IBS = síndrome del intestino irritable; VIPoma = péptido tumoral intestinal vasoactivo.

La historia es clave

Todo especialista dice esto; sin embargo, realmente suena cierto en el enfoque de la diarrea crónica. Hay discriminadores importantes que pueden extraerse de la historia y que dirigirán las investigaciones para los diagnósticos sospechosos.

Evalúe los síntomas de la bandera roja

La presencia de síntomas de bandera roja debería impulsar una investigación adicional urgente. Estos síntomas incluyen:

  • Sangrado rectal inexplicable
  • Pérdida de peso inexplicable
  • Cambio inexplicable en el hábito intestinal durante más de 6 semanas en pacientes mayores de 60 años.

Momento de aparición

Un paciente que se presenta con antecedentes de diarrea durante los últimos 2 a 3 meses tiene más probabilidades de tener una patología orgánica que un paciente con diarrea durante 3 años. Las infecciones gastrointestinales recientes, los viajes, los tratamientos (incluida la terapia del cáncer) y el inicio de nuevos medicamentos son todos relevantes.

Historia quirúrgica

Una historia quirúrgica detallada para cualquier antecedente de resección colónica (en particular del colon derecho y del íleon terminal) o colecistectomía conduce a diarrea debido a malabsorción de grasas y carbohidratos y diarrea de ácidos biliares. El crecimiento excesivo de bacterias del intestino delgado también puede desarrollarse en estas circunstancias.

Historia familiar

Preguntar específicamente sobre el cáncer colorrectal, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la enfermedad celíaca en la familia puede ayudar a centrar las investigaciones en las afecciones en las que puede haber una predisposición genética.

Las cosas comunes son comunes

La Tabla 1 desglosa las diversas causas de diarrea crónica en la frecuencia con la que se diagnostican.

Con demasiada frecuencia hay un retraso en el diagnóstico de afecciones comunes y muy tratables (como la enfermedad celíaca), y los pacientes se etiquetan como pacientes con IBS-D durante muchos años.  En un estudio poblacional de 2014 de 825 personas con enfermedad celíaca, el 32% informó un retraso en el diagnóstico de más de 10 años.

De manera similar, una encuesta organizada por pacientes de 91 personas diagnosticadas con diarrea de ácidos biliares (BAD), mostró que el 44% había experimentado síntomas durante más de 5 años.

 

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