Disfagia en adultos mayores
| Introducción |
La disfagia es un síndrome geriátrico que afecta del 10% al 33% de los adultos mayores. Generalmente, se la define como la dificultad para tragar. Muchos pacientes que tienen disfagia no diagnosticada se adaptan a ella a través de modificaciones del comportamiento, mientras que otros experimentan una aspiración silenciosa.
Por estas razones, es difícil cuantificar con precisión la prevalencia de la disfagia. La mayor prevalencia se halla en el hospital y en los hogares de ancianos.
La disfagia orofaríngea ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores que padecen un trastorno neurológico (enfermedad de Alzheimer, 80%; enfermedad de Parkinson, 60%; accidente cerebrovascular [ACV], 37%- 78%).
Los pacientes con disfagia tienen mayor riesgo de otras enfermedades graves, como los pacientes con ACV, quienes tienen mayor riesgo de neumonía y desnutrición. Por otra parte, tienen un 33,2% más probabilidades de ser transferidos a un centro de atención post aguda.
La disfagia también puede ir asociada con un bajo rendimiento físico y mayor tasa de mortalidad.
De hecho, en un gran estudio transversal de residentes de un hogar de ancianos, que sufrían disfagia, se halló 24,7% de mortalidad a los 6 meses, en comparación con el 11,9% en aquellos sin disfagia. Por otra parte, en diferentes estudios se ha comprobado que tienen 1,7 y 3,8 veces más probabilidades de morir que los pacientes sin disfagia.
La disfagia se asocia con una estancia hospitalaria más prolongada. Los costos de hospitalización son mayores en comparación con los pacientes sin disfagia. También suelen sufrir disminución de la calidad de vida, sobre todo, social y psicológica, incluyendo temor y ansiedad, tanto en el paciente como en su cuidador.
Asimismo, se ha observado: mayor preocupación por cuadros de asfixia y agotamiento del cuidador, lo que influye en el manejo de las necesidades de una enfermedad desconocida.
En un estudio, casi el 30% de las personas estudiadas informaron que evitan comer con otros, y el 41% experimentó ansiedad por su problema al comer. La consejería ha demostrado ser útil pues permite que los pacientes y las familias estén más informados sobre qué esperar en el futuro. Dada la prevalencia de disfagia en los adultos mayores, y sus numerosos resultados adversos, ahora se la considera un síndrome geriátrico que afecta la independencia del paciente y su calidad de vida.
| Envejecimiento y deglución |
Existen muy pocas directrices integrales para el manejo de la disfagia en adultos mayores. Incluso, algunos de ellos, sanos, pueden experimentar cambios en la estructura, fisiología e inervación del mecanismo de la deglución, denominado presbifagia. Estos cambios específicos pueden dar lugar a una disminución del rango de movimiento y a la generación de presión y velocidad de los movimientos.
Los adultos mayores suelen tener menor sentido del olfato o del gusto, debido a cambios en la dentición, higiene bucal y flujo salival. Por otra parte, hay reducción de la contracción de los músculos, lo que disminuye la fuerza y la función de la lengua, los labios, el velo y la mandíbula.
Algunos adultos mayores presentan hipertrofia, resultante del depósito de grasa y del aumento del tejido conectivo. Esto puede llevar a menor movilidad y retraso en la generación de fuerza. Todos estos cambios pueden provocar una alteración de la velocidad y de la eficacia del movimiento del bolo dentro de la cavidad bucal.
En la región faríngea, los adultos mayores también pueden experimentar un retraso en el inicio del reflejo deglutorio.
Por otra parte, puede observarse el inadecuado movimiento anterior de la laringe, debido a la disminución de la elasticidad del tejido conectivo, que reduce la apertura del esfínter esofagofaríngeo. Con estas alteraciones faríngeas, algunos adultos mayores pueden hallarse en mayor riesgo de penetración y aspiración de alimentos.
En la región esofágica, la transferencia normal del bolo de comida demanda entre 8 y 20 segundos. Los ancianos pueden tener menor flexibilidad de la parte superior del esfínter esofágico.
| Otros efectos del esófago |
El envejecimiento traje aparejada una reducción de la contracción de los músculos lisos del esófago, la aparición de contracciones no peristálticas y el retraso en el vaciamiento del esófago. Asimismo, la presbifagia puede provocar disfagia, como resultado de un factor estresante, delirio, demencia, efecto adverso medicamentoso o, una hospitalización.
| Etiología |
La disfagia se puede clasificar en 3 categorías:
- Oral
- Faríngea
- Esofágica (los tipos oral y faríngeo comúnmente se clasifican juntos como disfagia orofaríngea).
La fase oral de la deglución consiste en un proceso voluntario que requiere atención y coordinación. El individuo forma y mueve el bolo alimenticio desde la boca hasta la faringe. La disfagia oral ocurre cuando se producen problemas en el proceso de formación y movimiento del bolo, en la región de la faringe.
La fase faríngea de la deglución es un proceso predominantemente involuntario, que implica el reflejo de la deglución, el cual va desde la faringe hasta el esófago. Los pacientes pueden experimentar disfagia cuando se produce la interrupción del reflejo deglutorio o en los músculos que intervienen en el traslado del bolo, desde la faringe hasta el esófago.
Las causas comunes de disfagia orofaríngea en adultos mayores son: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, demencia y ACV.
El proceso deglutorio esofágico implica la inervación de nervios intrínsecos, sin la participación importante del sistema nervioso central. La disfagia esofágica ocurre cuando existe una patología a lo largo del tracto esofágico (es decir, peristaltismo, lesión tisular, etc.). Las causas comunes de la disfagia esofágica son: estenosis, esofagitis inducida por medicamentos y etiologías infecciosas.
| Importancia de una buena historia clínica |
En el 80% de los pacientes con disfagia, la historia clínica detallada permite identificar el tipo específico de enfermedad. En los adultos mayores se deben reconocer los signos de alarma. Para la historia clínica, son importantes 5 preguntas específicas.
| 1. ¿Qué sucede cuando usted intenta de tragar? |
Los pacientes pueden describir dificultad para mover la comida y los líquidos en la boca, o para tragar, lo que sugiere una patología en la etapa oral de la deglución. Si el paciente relata tos, asfixia o regurgitación nasofaríngea, puede tratarse de una patología de las estructuras deglutorias faríngeas.
Se debe interrogar sobre la presencia de carraspera frecuente. Si el paciente relata atascamiento retroesternal de la comida, dolor de pecho o acidez gástrica después de tragar, se podría sospechar una patología esofágica, como la estenosis.
| 2. ¿Tiene problemas para masticar? |
Los cuidadores de los pacientes con disfagia pueden relatar que el tiempo que tarda el paciente en comer es prolongado, que la masticación es laboriosa o repite el movimiento de tragar varias veces. Estos síntomas son comunes en pacientes con demencia, debido a una mala coordinación motora o apraxia.
Se debe consulta con el odontólogo para descartar el uso de dentaduras postizas mal ajustadas. Las causas de la dificultad para masticar son: lesiones orales dolorosas; sequedad bucal por deshidratación o utilización de medicamentos anticolinérgicos.
| 3. ¿Tiene dificultad para tragar sólidos, líquidos o ambos? |
Los pacientes con dificultad para tragar líquidos suelen verse afectados por disfagia orofaringea, mientras que, si la dificultad se presenta con los sólidos, a menudo se trata de una disfagia esofágica.
Los pacientes con dificultad para tragar, tanto líquidos como sólidos, tienen dificultad en todas las fases de la disfagia.
| 4. Describa el inicio, la duración y la frecuencia. |
La aparición repentina de disfagia puede estar relacionada con un derrame cerebral, impactación de comida o cuerpo extraño. Un inicio lento y progresivo puede ser atribuido a una enfermedad neurodegenerativa como la demencia tipo Alzheimer.
La frecuencia de la disfagia proporciona una orientación. Por ejemplo, si la dificultad deglutoria es intermitente para los sólidos, es probable que se deba a membranas esofágicas. Si el tiempo de la comida es prolongado, podría deberse a estenosis péptica o neoplasia.
| 5. ¿Cuáles son los síntomas asociados? |
Comúnmente, la disfagia está causada por enfermedades sistémicas que, a su vez, son las responsables de otros síntomas asociados. Por ejemplo, el paciente puede describir que, al tragar, se produce una asimetría o entumecimiento facial y tos. Estos síntomas asociados son posibles indicadores de un ACV.
Si el paciente presenta trastornos cognitivos además de otros signos (empaquetamiento de la comida, tiempo de la comida prolongado, necesidad de asesorar al cuidador para ayudar a la deglución, pérdida de peso), podría ser que disfagia estuviera presenten en el contexto de una demencia.
La pérdida de peso podría ser la manifestación de una malignidad, un diagnóstico diferencial frecuente en esta población.
| Examen físico |
El examen físico debe centrarse en los componentes neuromusculares de la deglución, lo que ayuda al diagnóstico y el tratamiento.
La prueba de ingestión de agua es rápida y útil, y puede ser realizada simplemente solicitando al paciente que trague agua. En entornos de atención y rehabilitación para personas mayores es muy útil tener un vaso con agua junto a la cama del paciente, para determinar si hay aspiración en la fase aguda.
La aspiración se manifiesta por la respuesta de las vías respiratorias (tos/estrangulamiento) y cambios de la voz (débil/gorgoteante). Para detectar radiográficamente la aspiración se comprobó que la ingestión de 1-5 ml de agua fue 71% sensible y 91% específica y que la deglución por sorbos de 90-|100 ml de agua fue 91% sensible y 53% específica.
En el examen físico, se debe prestar atención especial a las áreas de la cabeza y el cuello como así al examen neurológico.
Los signos vitales pueden proporcionar pistas sobre deshidratación, pérdida de peso, hipotensión ortostática.
Si hay disminución de la conciencia, puede deberse a problemas deglutorios (principalmente en la fase oral).
La evaluación de la cavidad bucal permite comprobar si las dentaduras postizas están mal ajustadas, el estado de la higiene bucal o la presencia de gingivitis, sequedad o lesiones mucosas, como aftas (candidiasis) o herpes y ulceraciones. También puede hallarse atrofia o fasciculación de la lengua, que son signos comunes de las enfermedades de las neuronas motoras.
En el examen del cuello, el médico puede observar asimetría muscular, una masa cervical o linfadenopatía.
Se puede evaluar la apertura del esfínter esofágico superior observando y palpando la zona de la hendidura tiroidea, lo que permite evaluar el desplazamiento de la laringe cuando el paciente traga normalmente. (2-4 cm); esta maniobra es fundamental. Otras observaciones importantes son el tono, la masa muscular y la marcha.
Para el diagnóstico diferencial es útil una evaluación cognitiva, incluyendo la evaluación del estado funcional y la memoria.
| Cribado, consultas y pruebas |
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