Eficacia de Nitazoxanida en la reducción de la carga viral en pacientes con COVID-19

• Autores: Marcelo Silva1, Andrés Espejo1, María L Pereyra1, Martín Lynch1, Marcos Thompson1, Hernán Taconelli2, Patricia Bare 3, Matias J Pereson3, Marcelo Garbini4, Pablo Crucci4, Diego Enriquez4
• Afiliaciones: 1Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral, Pilar, Argentina. 2Sanatorio Nuestra Señora del Pilar, Ciudadela, Argentina. 3IIHEMA, IMEX-CONICET, Academia Nacional de Medicina. 4Departamento de Investigación Clínica, Laboratorios Roemmers.

Palabras clave: Nitazoxanida, COVID-19, carga viral, antiviral, SARS-Cov-2.

Puntos clave

Introducción:

La rápida propagación del COVID-19 ha sobrepoblado las instalaciones de los sistemas de salud pública en los principales países debido a la gran cantidad de pacientes gravemente enfermos, en particular aquellos que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos.

El espectro clínico de la enfermedad COVID-19 es bastante variable, el 80% de los casos consisten en pacientes asintomáticos o con síntomas leves y aproximadamente del 5 al 10% se presentan como formas graves, que incluyen falla respiratoria, que pueden requerir apoyo en una unidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica (Wang et al., 2020; Cascella et al., 2020).

La reducción de la carga viral junto con otras medidas epidemiológicas, incluidos el distanciamiento social y el confinamiento, pueden eventualmente reducir significativamente el R0 (Ritmo Reproductivo Básico) de la infección y con ello mitigar la carga de la enfermedad.

El tratamiento sintomático y de soporte ha representado la principal intervención para pacientes con infección moderada a grave. El foco reciente se ha centrado en el potencial beneficio del tratamiento temprano de las personas con infección severa por SARS-CoV-2 y alto riesgo para desenlaces graves.

Sin embargo, hay una notable ausencia de tratamientos que hayan demostrado ser eficaces para pacientes con infección temprana leve a moderada. Los beneficios potenciales de dichos tratamientos incluirían mejoría en la evolución del cuadro en los pacientes y la prevención de hospitalizaciones. Los beneficios a más largo plazo pueden incluir la prevención de las secuelas crónicas de la infección, así como la prevención de la transmisión de la infección por SARS-Cov-2, al acortar la duración de la enfermedad.

Los tratamientos ambulatorios para COVID-19, junto con una vacuna eficaz, tendrían implicaciones significativas en la lucha contra esta pandemia. Sin embargo, los tratamientos efectivos para personas con enfermedad leve a moderada no han sido suficientemente estudiados. Por ejemplo, remdesivir requiere de infusiones diarias hasta por 10 días, lo que lo hace no adecuado para un entorno ambulatorio (Beigel et al., 2020). De igual forma, la dexametasona no se ha probado en enfermedades tempranas y leves, y sus efectos inmunosupresores podrían empeorar los resultados clínicos en este contexto con replicación viral intensa.

Por otro lado, varios fármacos, como la hidroxicloroquina, no han demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados rigurosos a pesar de que los primeros estudios no controlados sugirieron un efecto positivo (Abella et al., 2021). Además, el cálculo de riesgo-beneficio en la enfermedad leve a moderada difiere del de la enfermedad grave. Los tratamientos para pacientes ambulatorios con enfermedad leve deben ser seguros, con pocos efectos adversos, fáciles de administrar y escalables. En función de esta situación, un grupo de nuevos tratamientos ha entrado ahora en la etapa de desarrollo clínico (Kim et al., 2020).

Dadas las circunstancias críticas actuales, el desarrollo de nuevos fármacos llevaría un tiempo inaceptable para un adecuado manejo de la pandemia. Por lo tanto, en la actualidad se han aplicado distintas técnicas para identificar potenciales tratamientos antivirales a partir de medicamentos ya disponibles para otras indicaciones. Es así que se han evaluado un amplio espectro de drogas como: lopinavir-ritonavir, azitromicina, hidroxicloroquina, colchicina, ivermectina, remdesivir, tocilizumab, metilprednisona, entre otros. La falta de una droga que haya demostrado una eficacia antiviral contundente, justifica la necesidad de explorar nuevas opciones terapéuticas contra el SARS-CoV-2/COVID-19.

La Nitazoxanida (NTX) es un tiazolídico aprobado por la FDA y en distintos países del mundo como antiparasitario y cuenta con un excelente historial de seguridad para una variedad de indicaciones. Posteriormente se aprobó en Brasil para el tratamiento de los virus Norovirus y Rotavirus y demostró tener una amplia actividad antiviral, incluidos los coronavirus animales y humanos (Wang et al., 2020; Rossignol, 2014; Hui et al., 2018). NTX exhibe actividad in vitro contra el MERS-CoV y otros coronavirus, inhibiendo la expresión de la proteína viral N (Rossignol, 2016).

Otro mecanismo antiviral propuesto para la NTX es a través de la fosforilación de la proteinkinasa R dependiente de ARN (PKR) y la subunidad α del factor de iniciación de la traslación eucariótica 2 (eIF2α) con la depleción subsiguiente de los depósitos de calcio intracelulares sensibles a ATP, lo que lleva a la inducción de stress sub-letal crónico en el retículo endoplásmico y daño en la glicosilación de la proteína estructural N (Ashiru et al. 2014).

Por otro lado, la NTX regula al alza los mecanismos antivirales innatos al amplificar la detección de ARN citoplasmático a través de la activación de las vías del interferón tipo I (IFN-1) (Jasenosky et al., 2019). En esta misma línea, además de regular al alza los niveles de IFN-1, la NTX promueve la expresión de genes intracelulares que inducen el estado antiviral en las células (Hui et al., 2018). De esta manera, NTX regula positivamente la respuesta inmune innata inhibiendo la replicación viral en curso en las células infectadas y potencialmente ayudando a prevenir la infección de las células no infectadas evitando la re-infección horizontal.

En estudios en animales, NTX demostró disminuir marcadamente la producción de interleuquina 6 (IL-6), uno de los mediadores principales de la tormenta de citoquinas observada en infecciones virales respiratorias. Estudios en ratones demostraron que la NTX, seis horas después de la administración oral, suprime en un 90% la producción de IL-6 inducida por lipopolisacáridos, lo que sugiere que podría actuar también disminuyendo la producción de IL-6 asociada a la tormenta de citoquinas observada en las infecciones virales respiratorias (Hong et al., 2012; Chen et al., 2010). (Para una revisión completa de los posibles mecanismos de acción de la Nitazoxanida en COVID-19, véase Lokhande et al., 2021).

La NTX se hidroliza rápidamente a su metabolito activo Tizoxanida (TZ) que tiene una vida media de aproximadamente 2 h, una Cmax de 10.6 μg/ml y una Tmax de 3h (Balderas-Acata et al., 2011). Cuando no se administra con alimentos, la Cmax y el AUC se reducen a la mitad.

En un trabajo demostrando una importante actividad in vitro se sugiere que para el SARS-CoV2, la CE50 para la NTX fue de 2.12 μM (0.62 μg/ml); la fuerte pendiente de la curva sugiere un efecto antivírico específico con una EC90 de alrededor de 5-6 μM (1,84 μg/ml) (Wang et al., 2020). Esto fue observado tanto para la molécula de la NTX como para la TZ. La notablemente baja CE50 para todos los coronavirus insinúa que los mecanismos de bloqueo de interferón de estos virus son exquisitamente sensibles a la NTX, evitando así la desregulación del sistema inmune innato atacado por estos virus. Un estudio farmacocinético basado fisiológicamente (PBPK) que utiliza un modelo computacional validado, concluyó que una dosis de NTX de 900 mg TID (con alimentos) sería óptima para mantener niveles plasmáticos y pulmonares todo el tiempo por encima de la CE90 para SARS-COV-2 (Rajoli et al., 2020).

Un estudio clínico recientemente publicado realizado con NTX en pacientes con una enfermedad similar a la influenza no complicada, mostró una reducción en el tiempo medio para el alivio de los síntomas de 108h a 94.9h (p= 0.0052) (Haffizulla et al., 2020).

En un estudio reciente, multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, en pacientes con COVID-19, luego de 5 días de tratamiento con NTX 500 mg TID, la carga viral fue significativamente menor en el grupo NTX que en el grupo placebo (p=0.006). Además, al día 5 de tratamiento, hubo significativamente más pacientes negativos para COVID-19 en el grupo de NTX que en el grupo de placebo (29.9% versus 18.2%. p=0.009) (Rocco et al., 2020).

Debido a su efecto antiviral previamente investigado, su perfil de seguridad y la posibilidad de uso oral en adultos y niños, así como su rápida disponibilidad y costo asequible; la NTX aparece como una alternativa a evaluar para tal situación. Actualmente, el potencial efecto de la NTX en el tratamiento del COVID-19 está siendo investigado en más de 25 estudios clínicos en todo el mundo (Clinicaltrials.gov).

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la NTX 500 mg QID más tratamiento de rutina durante 14 días en pacientes mayores de 18 años de ambos sexos con infección por COVID-19 con sintomatología leve a moderada versus un grupo control que recibió placebo y tratamiento de rutina. En el protocolo original se había propuesto hacer un análisis interino para determinar las tendencias al tercio de incorporación del número total de pacientes propuestos. Este artículo presenta los resultados de dicho análisis interino.

Materiales y métodos:

Este fue estudio piloto, randomizado, controlado con placebo, simple ciego, de grupos paralelos, llevado a cabo en el Hospital Universitario Austral y en el Sanatorio Nuestra Señora del Pilar, Buenos Aires, Argentina (Clinicaltrials.gov, registro número: NCT04463264).

Fueron seleccionados sujetos de edad ≥18 años de ambos sexos, que presentaron enfermedad de COVID-19 con reacción de polimerasa cuantitativa en tiempo real (rtq-PCR) positiva no más de 4 días después del inicio de los síntomas.

Pacientes con radiografía (Rx) de tórax o ecografía de pulmón consistentes con neumonía por COVID-19 fueron incluidos si tenían síntomas leves (definidos como SpO2≥95% respirando FiO2ambiente y FR< 24 por minuto) o moderados (definidoscomo SpO2≥92% respirando FiO2 aportada por cánula de O2de bajo flujo [<5l por minuto]).

Fueron excluidos mujeres embarazadas o en período de lactancia ysujetoscon alguna contraindicación para el uso de NTX(según su prospecto).

Los sujetos fueron enrolados en los sitios de investigación y aleatorizados en una proporción 2:1 a recibir NTX por vía oral, con los alimentos, durante 14 días o placebo más tratamiento estándar de sostén para el manejo sintomático de pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19.

El protocolo se inició indicando una dosis de 1 g cada 8 horas (3 g/día), pero dado que los primeros dos sujetos incluidos presentaron intolerancia gastrointestinal con la posología planteada, el protocolo fue enmendado, indicándose una dosis de 500 mg (1 comprimido recubierto) cada 6 horas (2 g/día). Para la aleatorización se generó una tabla usando el programa RANDOM (Randomness and Integrity Services Ltd. Premier Business Centres, 8 Dawson Street, Dublin 2, D02 N767, Ireland) que era desconocida por el investigador hasta el momento de la asignación.

El parámetro primario de evaluación de eficacia del estudio fue la erradicación viral en las secreciones del tracto respiratorio de los pacientes al día 7 de iniciado el tratamiento (una erradicación viral de al menos 35% sería clínicamente relevante) y los parámetros secundarios fueron la disminución comparativa de la carga viral en secreciones respiratorias los días 7, 14 y 35 después de iniciado el tratamiento respecto de la medición basal.

La tolerabilidad fue evaluada por la aparición de eventos adversos relacionados a la medicación, espontáneamente comunicados por el paciente o hallados durante el interrogatorio y/o examen por parte del investigador.

Las muestras para la detección del genoma del SARS-CoV-2 fueron recolectadas por personal sanitario capacitado en el tracto respiratorio superior, mediante hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos, combinados en un solo tubo precargado con 1 mL de DNA / RNA Shield ™ (DNA / RNA Shield ™ tubo de recolección con hisopo, ZYMO Research). El reactivo inactiva los patógenos y el contenido de ácido nucleico de las muestras se estabiliza durante el almacenamiento/transporte. Las muestras se almacenaron en el laboratorio del Hospital Universitario Austral por no más de 48 horas, en un refrigerador a 4 ° C (39.2 ° F), y luego se llevaron en medio de transporte viral al laboratorio de la Academia Nacional de Medicina. El personal sanitario encargado de medir la carga viral (CV) de esta institución desconocía el tratamiento asignado a cada paciente.