Necesitamos un nuevo marco teórico | 06 MAY 21

Dolor y fatiga: un desafío diagnóstico

Se propone la existencia de una asociación entre el dolor crónico, la fatiga, hipermovilidad, ansiedad y disautonomía
Autor/a: Jessica A EcclesA y Kevin A Davie Clinical Medicine 2021 Vol 21, No 1: 19.27
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Carga clínica del dolor crónico y la fatiga

Clínicamente, es muy importante  acrecentar el conocimiento acerca del dolor y la fatiga, ya que son las quejas más frecuentes de los pacientes. Cuando estos síntomas son "persistentes" o "inexplicables" se asocian con peor calidad de vida y mayores costos de atención que otros grupos de pacientes. También plantean un enigma diagnóstico y tienen un impacto significativo en los costos de atención médica y los costos indirectos.

  • La fibromialgia se caracteriza por dolor crónico y fatiga, que se describen como síntomas funcionales.
     
  • La encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC) es una condición crónica compleja, caracterizada por síntomas que incluyen fatiga y malestar que empeora después del esfuerzo, disfunción cognitiva e inmunológica, sueño no reparador, dolor, disfunción autonómica, síntomas neuroendocrinos e inmunológicos.
     
  • El dolor crónico afecta a un tercio y la mitad de la población del Reino Unido, donde la prevalencia estimada de la fibromialgia es 5%.
     
  • En una muestra poblacional de personas de mediana edad, la fatiga estaba presente en 1 de cada 5 sujetos.

Asignar un diagnóstico de EM/SFC en el entorno clínico suele llevar años, acotan los autores. Muchos médicos están desinformados o mal informados sobre la enfermedad.

Se estima que, en el Reino Unido, entre 84 y el 91% de los pacientes afectados por EM/SFC no reciben el diagnóstico de fibromialgia y EM/SFC, representando una carga significativa para los pacientes y la sociedad. El retraso en el diagnóstico de ambas condiciones es significativo y existen importantes dificultades con respecto a la nosología y la nomenclatura.

La presencia de síntomas compartidos ha llevado a cuestionarse si la fibromialgia y EM/SFC son manifestaciones del mismo espectro de trastornos, o si son entidades clínicas separadas.

En un estudio anterior, los autores hallaron una superposición de diagnósticos de ambas entidades, casi del 90%.

El problema clínico verdadero

Los médicos de diversas especialidades reciben derivaciones solicitando asesoramiento sobre el tratamiento de pacientes con dolor crónico y fatiga. La mayoría de las derivaciones se hacen a reumatología, pero también a los neurólogos, endocrinólogos infectólogos e incluso cardiólogos o hematólogos, dependiendo de los síntomas y comorbilidades asociados, las preferencias del médico y la disponibilidad de turnos.

La guía del Royal College of Physicians sugiere que las clínicas de reumatología incluyan 6-7 pacientes nuevos, pero la sobrecarga de pacientes que estas clínicas soportan en el Reino Unido les impide cumplir con esa recomendación. En el Reino Unido existen enormes variaciones en las prácticas de derivación de pacientes y el autor, mediante un ejemplo, muestra cuáles pueden ser las consecuencias de cada modalidad de derivación.

Para ello muestra los diferentes caminos que puede seguir una paciente con dolor muscular y articular y fatiga, a partir de que es derivada por su médico tratante. Algunas de las posibilidades son las siguientes: (en el original se pueden leer la historia clínica y los textos completos de las respuestas de las consultas)

• La paciente, munida de una historia clínica pormenorizada, pide turno en la clínica reumatológica. Antes de la consulta, pasa por un proceso de triage regional de algún tipo y, por alguna razón, es enviada a una clínica especializada en "artritis temprana", abarrotada de pacientes (22 pacientes), siendo la paciente del ejemplo una de las últimas en la lista de citas. En esta clínica, como en otras, se utiliza el enfoque de evaluar mediante un protocolo, para adjudicar un "puntaje" a la actividad de la enfermedad, principalmente porque este método dicta las opciones terapéuticas, en particular, si se usan fármacos biológicos. La respuesta del especialista en “artritis reumatoidea temprana” al médico de cabecera fue que  la paciente no padece artritis reumatoidea. Por otro lado, la paciente se quejó de haber soportado una larga  espera antes de ser atendida.

La paciente no es atendida por el consultor solicitado, sino que interviene otro médico que se encontraba colaborando en la atención de los pacientes. Este médico, Registrador de Investigación Senior, atendió a la paciente mientras redactaba su tesis de doctorado sobre modelos murinos transgénicos de la arteritis de Takayasu. La respuesta que este profesional envía al médico de cabecera informa varios diagnósticos diferenciales más la posibilidad de un lupus y, una larga lista de estudios complementarios solicitados, acordes a todos sus diagnósticos.

• Habiendo abandonado recientemente el proceso de triage regional, el Jefe del Departamento deriva a la paciente a un policlínico recién creado, para pacientes complejos. La atiende un reumatólogo, acompañado por un psiquiatra,  ambos experimentados  especialmente interesados en la fibromialgia y afecciones relacionadas. Este reumatólogo propuso varios diagnósticos diferenciales, entre ellos la fibromialgia, y solicitó los estudios complementarios correspondientes.

Luego de este ejemplo,, el autor se pregunta: “¿Cuáles son las posibles consecuencias para la paciente de estos 3 "enfoques" de atención?”

• En el primer caso, el resultado probable es que la paciente solicite ser derivada a otro especialista. De este modo, ella corre el riesgo de sufrir las consecuencias del uso prolongado de opiáceos, inactividad, desempleo y  deterioro de la salud mental.

• En el segundo caso, la calidad y cantidad de diagnósticos propuestos por el medico colaborador, quizás este médico debería consultar a un superior más experto. Sin embargo, los autores lo descartan, ya que, a pesar de haber propuesto tantos diagnósticos, el medico no refiere haber examinado a la paciente. Tampoco ha distinguido entre síntomas "vivos" y síntomas “históricos” y, muchos de sus comentarios médicos son poco convincentes. En cuanto a su diagnóstico de lupus, los autores consideran que no hay nada en la paciente que sugiera ese diagnóstico. Por otra parte, los estudios solicitados generarán un costo muy elevado. Además, dicen, la paciente continúa en riesgo de perder su trabajo y continuará en su 'papel de enferma', a medida que se va sometiendo a más y más estudios.

• El tercer enfoque es el que los autores consideran adecuado. La consulta será más corta,  sobre todo por el tiempo que se ahorra al no solicitar estudios innecesarios. La anamnesis y el examen adecuados han permitido arribar al diagnóstico correcto. El enfoque multidisciplinario  ha permitido evaluar las necesidades de salud física y mental de la paciente, hay un plan de manejo claro para el futuro, y se ha mantenido a la paciente bien informada.

Entonces, los autores se preguntan:

¿Cuál es la importancia de una asociación entre el dolor crónico, la fatiga, la hipermotilidad y la disfunción autónoma? (la paciente tiene antecedentes de colon irritable).

¿Qué más hay que considerar en este tipo de pacientes?

> Síntomas asociados

Además del dolor y la fatiga, existe una variedad de otros síntomas que se encuentran con frecuencia en la fibromialgia y EM/SFC, que ejercen un impacto considerable en la calidad de vida y la función. Esos síntomas son gastrointestinales, neurológicos y cardiovasculares y, en ciertos casos, endocrinológicos u otros reumatológicos, los cuales son considerados funcionales en su origen.

Cada vez más se cree que algunos están relacionados con el procesamiento aberrante del dolor (como la sensibilización central o las anomalías del Sistema Somatosensitivo Autónomo).

Asociaciones patológicas

> Hipermovilidad

La hipermovilidad articular es una variante común del tejido conectivo, que afecta hasta el 20% de la población general y, en individuos sintomáticos, se asocian con una amplia variedad de manifestaciones extraarticulares.

La hipermovilidad se asocia con dolor, fatiga y alteraciones gastrointestinales que, a menudo, se pierden en la práctica clínica, pero pueden proporcionar una conexión etiológica importante con la fibromialgia, la EM/SFC y múltiples síntomas sistémicos, como los descritos anteriormente. Un estudio reciente indica que la hipermovilidad sintomática puede estar presente en casi el 80% de los pacientes con fibromialgia y EM/SFC, pero anteriormente, solo se han diagnosticado en 1 de cada 4 casos.

Las diferencias en la matriz del tejido conectivo (por ej., colágeno) en todo el cuerpo podría explicar los síntomas dispares, incluyendo la irritabilidad intestinal y vesical, la cefalea y la hemorragia uterina disfuncional. La alteración del tejido conectivo también proporciona un supuesto mecanismo vincular para los síntomas cerebro-cuerpo, por el cual las diferencias en el tejido conectivo podrían conducir a una vasoconstricción defectuosa y, posteriormente, al deterioro de la función autonómica cardiovascular.

La hipermotilidad articular está firmemente asociada con la disautonomía.

Algunos autores sugieren que al menos el 50% de los pacientes con hipermovilidad cumplen con los criterios diagnósticos de sindrome de taquicardia ortostática y hasta un 80% de todas las formas de intolerancia ortostática.

Existe una superposición fenomenológica con el pánico y la ansiedad, y aquellos con hipermovilidad están sobrerrepresentados en poblaciones de pánico y ansiedad por un factor de 7.

Neuropatía de fibras pequeñas

La neuropatía de fibras pequeñas (NFP) se debe a una lesión estructural selectiva que afecta a los axones sensitivos y/o autónomos de pequeño calibre. La presentación clínica está dominada por el dolor neuropático periférico, en particular, pero también por hipotensión postural y otros síntomas de disfunción autonómica.

Existe una clara superposición clínica con la fibromialgia, en asociación con el síndrome de ansiedad, la hipermovilidad y la disfunción autónoma.

En algunos pacientes en particular pueden predominar los síntomas del sistema nervioso autónomo. La imagen más "típica" es la de una neuropatía "dependiente de la longitud", con síntomas que comienzan en los pies y progresan en sentido proximal, lo que finalmente da como resultado una imagen de "guantes y medias".

Al igual que en la fibromialgia, el dolor puede ser crónico, pero puede haber un marcado componente dependiente del estímulo (por ej., es posible que un paciente no pueda tolerar el uso de medias o calcetines, o se queje de dolor asociado con el peso de un edredón).

En condiciones relacionadas, el aumento de temperatura puede causar 'ataques', pero este tipo de presentación es más común en ciertos casos raros, como las canalopatías, la eritromelalgia y el síndrome de dolor paroxístico extremo.

La NFP puede estar asociada con diabetes, HIV (y ciertos inhibidores de la transcriptasa reversa), uso de alcohol, síndrome de Sjogren y lupus, entre otros. La polineuropatía amiloide puede presentarse como una NFP. Sin embargo, al menos el 50% de los casos son idiopáticos, pero, de este grupo, casi un tercio tiene variantes del gen SCN9A, que codifica el canal de sodio Nav1.7, un canal iónico voltaje dependiente que se expresa selectivamente en las neuronas sensitivas y autónomas.

Las variantes de Nav1.7 provocan un aumento de la excitabilidad de las neuronas sensitivas y la eventual degeneración de las fibras pequeñas. La NFP también puede estar asociada con variantes del gen SCN10A (que codifica el canal Nav1.8), que mejora la excitabilidad de las células ganglionares de la raíz dorsal. Hay 2 razones principales por las cuales se desconoce la incidencia real.

En primer lugar, no existen criterios de diagnóstico acordados internacionalmente para la NFP y, lo que es más importante, el diagnóstico no es fácil de realizar.

El examen neurológico clínico completo realizado por el médico de cabecera suele ser normal, incluida la función sensitiva de las fibras grandes (tacto, vibración, propiocepción). Puede haber una pérdida sensitiva distal al calor y dolor (pinchazo). En realidad, rara vez se realizan las pruebas precisas de sensibilidad térmica y, en manos inexpertas, es poco probable que sean confiables. Las pruebas electrofisiológicas convencionales también son normales.

El estándar de oro para el diagnóstico es la cuantificación de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas en una muestra de biopsia cutánea y la tinción histoquímica para un antígeno denominado PGP 9.5 (una ubiquitina hidrolasa) que se halla en todas las fibras nerviosas. Se trata de una técnica altamente especializada, solo realizada en centros especializados.

En resumen, es ciertamente posible que un número significativo de pacientes con dolor y fatiga puedan tener NFP.

La presencia de una neuropatía verdaderamente "dependiente de la longitud" debería alertar al médico sobre esta posibilidad, pero la variación en la presentación clínica de la afección y la dificultad para establecer un diagnóstico firme, hace que muchos pacientes están, con toda probabilidad, actualmente 'omitidos'.

Activación de mastocitos

Existe un interés creciente en el papel de los mastocitos en las enfermedades crónicas.

Hay varios grupos en el Reino Unido, EE. UU. y otros países que defienden activamente la importancia de los trastornos por activación de los mastocitos. (TAM), en pacientes con fatiga crónica y disfunción autonómica, en particular, en el contexto de hipermovilidad (tipo Ehlers–Danlos). Si esto fuera posible, dicen los autores: ¿Qué importancia clínica tendría?

 

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