Sorprendentemente, un año después del brote de COVID-19, seguimos siendo ineficaces contra la infección comunitaria generalizada. Quizás, ¿falta algo importante en nuestro enfoque?
Se debate la importancia de los aerosoles frente a las gotitas; la mayor parte de la transmisión viral parece ser a través de gotitas cargadas de virus, con el mayor riesgo en entornos abarrotados y con ventilación inadecuada. La proximidad a los infectados presenta el mayor riesgo.
Actualmente, las presuntas modalidades de invasión viral mayor involucran la inhalación o contaminación de las manos de las superficies mucosas, a pesar de estudios en contrario de hace un siglo que muestran la importancia de los ojos como vía de infección por influenza.
La deposición de gotitas en la superficie ocular se subestima en gran medida como una ruta probable y frecuente para la transmisión del SARS-CoV-2.
Un estudio de observación, al que se hace referencia en un comentario, informó un efecto protector aparente contra la transmisión del SARS-CoV-2 por el uso rutinario de anteojos durante más de 8 h por día. Se planteó la hipótesis de que los anteojos que actúan como una barrera para el contacto ocular ayudarían a prevenir la transmisión del SARS-CoV-2. Creemos que una barrera física para la deposición de gotitas que contienen virus es otra explicación de los hallazgos del estudio.
El comentario brinda la precaución de un epidemiólogo de evitar la inferencia de una relación causal a partir de un único estudio observacional, pero los criterios de temporalidad (es decir, anteojos usados antes de la exposición viral) más plausibilidad biológica (es decir, transmisión viral ocular con anteojos como barrera directa o indirectamente contra la contaminación digital) se cumplieron.
Se han propuesto máscaras faciales protectoras para los ojos para prevenir la transmisión en la comunidad. Un estudio grande mostró que el 19% de los trabajadores de la salud se infectaron, a pesar de usar mascarillas quirúrgicas de tres capas, guantes y cubrezapatos y usar un desinfectante con alcohol. Después de la introducción de los protectores faciales, ningún trabajador resultó infectado.
En su histórico estudio de 1919, Maxcy usó una solución atomizada de Serratia marcescens como marcador para mostrar que en pacientes adecuadamente enmascarados que tenían los ojos expuestos, las bacterias se podían cultivar fácilmente en la nasofaringe. La superficie ocular y su conexión a través del conducto nasolagrimal permite el acceso de los virus respiratorios al sistema respiratorio, el intestino y la circulación.
Estos virus se denominan más apropiadamente oculotrópicos.
Los ojos están ubicados en un punto ventajoso, detectando simultáneamente información de gran ancho de banda, pero también están expuestos al riesgo transmitido por el aire. El área de la superficie ocular, incluidas las estructuras perioculares, es grande en comparación con la superficie de la boca y las fosas nasales y está fácilmente disponible para la deposición de gotas. Se ha calculado que esta área es de alrededor de 10.000 mm2, dos órdenes de magnitud mayor que la de las fosas nasales y la boca3. La película lagrimal protege la superficie ocular pero también proporciona un vehículo no reconocido para el transporte del virus hacia la nariz. Es probable que la capa de película lagrimal lipídica más superficial atraiga el SARS-CoV-2 por sus propiedades electrostáticas y lipofílicas.
Una tasa aparentemente paradójica baja de conjuntivitis y queratitis de alrededor del 12% en personas con COVID-19, a pesar de la presencia de invasión viral -receptores habilitantes (aunque la expresión del receptor es sustancialmente más baja que en el tracto respiratorio), así como las bajas tasas de detección viral lagrimal, podrían explicarse por la barrera física lagrimal, las altas tasas de rotación lagrimal (5-21% por min) y la película lagrimal actividad antiviral.
El enfoque de barrera física predominante, al enmascarar bocas y narices, proporciona protección variable y facilidad de uso y comodidad, pero podría ser inadecuado cuando se usa durante períodos prolongados de tiempo. Las máscaras tienen el doble propósito de prevenir la transmisión de gotas y proteger al usuario. Sin embargo, un metaanálisis de 2020 concluyó que el uso de mascarillas quirúrgicas en entornos no sanitarios no se asoció con una reducción significativa en la incidencia de enfermedades respiratorias agudas; además, hay varios estudios de apoyo.
En 1919 y durante el gran epidemias mundiales de peste, “el enmascaramiento de toda la cara, ojos incluidos, [había] sido maravillosamente eficaz”, pero la importancia relativa de proteger los ojos permanece sin explorar.
La protección para los ojos se subestima, pero todavía tiene problemas. Es posible que varios protectores oculares no excluyan eludir las corrientes de aire, como la capa límite de convección humana. Los protectores pueden obstruir la visión, empañarse, estorbar (especialmente con instrumentos ópticos), son incómodos (por lo tanto, disminuyen o se usan incorrectamente) y, cuando se usan como parte de un dispositivo de casco, reducen la comunicación. Los protectores oculares herméticamente sellados están generalmente diseñados para un uso a corto o mediano plazo en lugar de para turnos de 4 a 8 h en la unidad de cuidados intensivos. El empañamiento sigue siendo un problema importante, debido a la evaporación del sudor y las lágrimas, lo que limita la usabilidad y el cumplimiento.
| COVID-19 ha puesto de relieve muchos factores importantes que limitan la eficacia del equipo de protección personal, incluida la falta frecuente de uso de protección ocular. La protección ocular inadecuada podría explicar por qué los trabajadores de primera línea que, a pesar de usar guantes, batas y máscaras aparentemente adecuados, aún pueden seguir teniendo un mayor riesgo de infección. |
La superficie ocular también puede servir como un sitio para el tratamiento profiláctico y temprano. En el ojo, la enzima convertidora de angiotensina 2 y los receptores asociados se encuentran en las superficies de las células apicales (en lugar de basolaterales), por lo que es mejor acceder a ellas mediante un tratamiento tópico (en lugar de sistémico). Cualquier fármaco aplicado a la superficie ocular alcanzará rápidamente nariz a través de los conductos nasolagrimales. Muchos medicamentos pueden usarse tópicamente en el ojo de manera segura, reutilizados para su uso en otras afecciones oculares y, cuando se usan de esta manera, reducirán el riesgo de efectos secundarios sistémicos y el costo.
Por lo tanto, existe una fuerte evidencia circunstancial de que la transmisión de persona a persona puede estar mediada por partículas cargadas de virus que acceden a los ojos y a la película lagrimal y se transmiten con relativa rapidez a través del drenaje lagrimal a un reservorio nasofaríngeo. Esta vía había sido “ignorada en la planificación de medidas para la prevención de la propagación de enfermedades contagiosas” en 1919 y poco ha cambiado.
Necesitamos proteger mejor los ojos, al menos de las gotas, aumentando el uso de dispositivos de protección ocular, como los protectores faciales.
Se comprende la importancia de una sólida base de pruebas para cualquier intervención, pero un enfoque aparentemente riguroso, dentro de los estrechos silos de conocimiento, evidente en esta pandemia, podría no habernos servido bien. La falta de reconocimiento del precedente histórico también podría haber retrasado una respuesta eficaz a esta crisis.
Existe una necesidad urgente de desarrollar mejores estrategias de protección ocular, basadas en la comprensión de las interacciones oculares con el medio ambiente, y también de reconsiderar el potencial de las intervenciones tópicas tempranas como profilaxis.
Minas Theodore Coroneo ha presentado solicitudes de patente en relación con los métodos de tratamiento, así como con los dispositivos de protección personales y con lámparas de hendidura, relevantes para la infección viral. Durante los últimos 3 años, MTC ha recibido regalías de Alcon, Dutch Ophthalmic Research Center International y Katena Products en relación con la propiedad intelectual. MTC ha recibido honorarios por consultoría de Allgenesis y Novartis Pharma. PJC declara no tener intereses en competencia.