Precisión discriminante de la puntuación SOFA para determinar la mortalidad probable de pacientes con neumonía COVID-19 que requieren ventilación mecánica
La pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) ha suscitado preocupación con respecto a la capacidad de brindar atención a un aumento de pacientes en estado crítico que podría requerir excluir a los pacientes con una baja probabilidad de supervivencia a corto plazo de recibir ventilación mecánica.
Una encuesta identificó 26 políticas de triaje únicas de COVID-19, de las cuales 20 utilizaron alguna forma de puntuación de la evaluación secuencial de fallas orgánicas (SOFA).
Sin embargo, los estudios realizados en 2016 y 2017 han mostrado solo una precisión discriminante moderada de la puntuación SOFA para predecir la supervivencia en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con sepsis y un área bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC) de 0,74 a 0,75.
Se planteó la hipótesis de que la puntuación SOFA podría ser menos precisa en pacientes que requieren ventilación mecánica por neumonía COVID-19 porque estos pacientes generalmente tienen disfunción grave de un solo órgano y menos variación en las puntuaciones SOFA.
Métodos
Este estudio retrospectivo fue aprobado y exento del requisito de consentimiento informado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Arizona. Los datos fueron de pacientes tratados en 18 UCI en el suroeste de EE. UU. entre el 1 de marzo de 2020 y el 31 de agosto de 2020.
Incluimos pacientes consecutivos de 18 años o más con un diagnóstico de neumonía COVID-19 y que recibieron oxigenoterapia durante 4 horas o más. antes de someterse a intubación endotraqueal. Calculamos que un tamaño de muestra de 640 pacientes proporcionaría un IC del 95% para un AUROC de ± 5%, asumiendo un AUROC del 70% y una mortalidad del 25%.
La principal variable de resultado fue la mortalidad hospitalaria o el alta hospitalaria.
La puntuación SOFA incluyó de 0 a 4 puntos asignados a cada uno de los 6 sistemas de órganos según la proporción de Pao2 a la fracción inspirada de oxígeno, la puntuación de la escala de coma de Glasgow, la presión arterial media, el nivel de creatinina sérica, el nivel de bilirrubina y el recuento de plaquetas.
La puntuación SOFA varía de 0 a 24 puntos y las puntuaciones más altas indican un peor funcionamiento de los órganos. Las variables utilizadas para calcular la puntuación SOFA y describir a los pacientes se recopilaron mediante la revisión de la historia clínica electrónica.
La puntuación SOFA se calculó utilizando los peores valores observados dentro de las 48 horas previas a la intubación, que es el momento en el que, en teoría, se produciría la clasificación del ventilador para un paciente con neumonía COVID-19.
Las AUROC para la puntuación SOFA y la edad (como variables individuales) se calcularon y compararon utilizando el estadístico χ2 con una P ≤ 0,05 bilateral como umbral de significación. Se utilizó la versión 15 de Stata (StataCorp).
Resultados
Entre el 1 de marzo de 2020 y el 31 de agosto de 2020, 2546 pacientes con COVID-19 fueron admitidos para estudiar UCI. De estos, 972 fueron intubados 4 horas o más después de recibir oxígeno, pero 297 carecían de datos suficientes para calcular la puntuación SOFA. Las características de los 675 pacientes restantes aparecen en la tabla.
La mediana de la puntuación SOFA fue de 6 (rango intercuartílico, 4-8). Las subpuntuaciones respiratorias SOFA fueron de 3 a 4 en el 83,5% de los pacientes. Las otras subpuntuaciones SOFA fueron de 0 a 1 en el 72,1% de los pacientes para el sistema renal, el 78,5% para el sistema nervioso central, el 94,2% para la coagulación, el 95,1% para el sistema cardiovascular y el 96,5% para el sistema hepatobiliar.
Cuatrocientos pacientes (59,3%) fallecieron o fueron dados de alta al hospicio. El AUROC para la puntuación SOFA fue de 0,59 (IC del 95%, 0,55 a 0,63) y para la edad fue de 0,66 (IC del 95%, 0,62 a 0,70) (p = 0,02; figura).
Área bajo la curva de características operativas del receptor (AUROC) para la puntuación y la edad de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA)
Discusión
La precisión discriminante de la puntuación SOFA para la predicción de la mortalidad en pacientes antes de la intubación por neumonía COVID-19 fue deficiente y significativamente inferior a la simple utilización de la edad. Este hallazgo tiene varias explicaciones potenciales.
La puntuación SOFA se diseñó para pacientes con sepsis y solo 3 de las 6 subpuntuaciones de sistemas de órganos igualmente ponderadas (respiratorio, renal y hepatobiliar) se asocian con la mortalidad en COVID-19.
En comparación con estudios anteriores, esta población de estudio tenía una mayor, puntuaciones SOFA menos variables con una menor proporción de pacientes (9/675) con puntuaciones acumulativas de 0 a 2; estos pacientes no presentan una disfunción grave del sistema de órganos y se puede predecir con relativa precisión que sobrevivirán.
Todos los pacientes de este estudio tenían insuficiencia respiratoria que requirió ventilación mecánica, que es la principal causa de muerte en pacientes con neumonía COVID-19. Las limitaciones de este estudio incluyen datos faltantes para 297 de 972 pacientes y generalización restringida debido a la población de pacientes distintiva.
La puntuación SOFA posee una precisión discriminante inadecuada para ser utilizada para la clasificación del ventilador de pacientes con COVID-19.
Se necesita una mejor opción que incorpore variables específicamente relacionadas con la mortalidad en pacientes con neumonía COVID-19 que requieren ventilación mecánica.