Con anatomía coronaria de alto riesgo | 22 FEB 21

¿Stents o cirugía de bypass para pacientes estables?

La ubicación de las obstrucciones coronarias es una consideración clave para seleccionar el tratamiento adecuado
Autor/a: Kevin R. Bainey , Wendimagegn Alemayehu , Robert C. Welsh , et al. Fuente: https://doi.org/10.1161/JAHA.120.018104Journal of the American Heart Association LongTerm Clinical Outcomes Following Revascularization in HighRisk Coronary Anatomy Patients With Stable Ischemic Heart Disease

Perspectiva clínica
¿Qué es nuevo?

En un estudio observacional de pacientes con cardiopatía isquémica estable con anatomía coronaria de alto riesgo (incluida la enfermedad del tronco común izquierdo), la revascularización en comparación con el tratamiento conservador se asoció con una mejoría del resultado clínico (muerte por cualquier causa o infarto de miocardio), que apareció temprano y continuó a término, independientemente del tipo de revascularización (injerto de derivación de arteria coronaria o intervención coronaria percutánea).

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

Dados los resultados del ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), nuestros datos desafían estos hallazgos en pacientes con anatomía coronaria de alto riesgo y deben tenerse en cuenta al contemplar la revascularización.

En pacientes con cardiopatía isquémica estable (SIHD), los estudios aleatorizados sugieren resultados similares con la revascularización coronaria en comparación con el tratamiento médico óptimo (OMT). Sin embargo, el sesgo de selección basado en la anatomía coronaria puede haber impedido la inclusión de pacientes de mayor riesgo. Además, no estaba claro si los resultados podrían ser modulados por el grado de miocardio comprometido.

En el subestudio nuclear COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), los pacientes con isquemia al menos moderada al inicio (≥10%) demostraron mejores resultados clínicos (muerte o infarto de miocardio [IM]) cuando se redujo el grado de isquemia, lo que se demostró en mayor medida con la intervención coronaria percutánea (ICP)

En un estudio observacional posterior de gran tamaño en un solo centro, la revascularización de pacientes con ≥ La isquemia inducible al 10% se asoció con una mejor supervivencia a largo plazo (seguimiento de ~ 9 años).

Dados estos hallazgos, el ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) asignó al azar a sujetos con SIHD antes de la angiografía coronaria con isquemia moderada o grave y no encontró diferencias en los eventos clínicos (incluidos los puntos finales clínicos duros) con una rutina. estrategia invasiva (además de OMT) de cateterismo cardíaco y revascularización (cuando sea posible) en comparación con una estrategia conservadora inicial de OMT solo (con cateterismo y revascularización reservados para el fracaso de la terapia médica).

Si bien el ensayo ISCHEMIA indudablemente ha contribuido a nuestra comprensión del tratamiento de la SIHD, la influencia de la complejidad de la anatomía coronaria en los resultados con la revascularización sigue sin estar clara, en particular considerando que la enfermedad del tronco común izquierdo (LM) fue una exclusión.

Además, la complejidad de la enfermedad angiográfica puede ser un mejor predictor del resultado clínico adverso en comparación con las métricas no invasivas de la carga isquémica..En consecuencia, examinamos si existe una asociación entre la revascularización y los resultados clínicos en pacientes con SIHD con anatomía coronaria de alto riesgo utilizando un gran registro angiográfico basado en enfermedades.

Resumen
Antecedentes

El ensayo ISCHEMIA (Estudio internacional de eficacia sanitaria comparativa con enfoques médicos e invasivos) no logró mostrar una reducción en los puntos finales clínicos duros con una estrategia invasiva temprana en la enfermedad cardíaca isquémica estable (SIHD). Sin embargo, se dejó sin abordar la influencia de la enfermedad del tronco común izquierdo y la anatomía coronaria de alto riesgo. En un gran registro angiográfico basado en enfermedades, se examinó el efecto modulador de la revascularización sobre los resultados a largo plazo en la SIHD anatómicamente de alto riesgo.

Métodos y resultados

9016 pacientes con SIHD con anatomía coronaria de alto riesgo (enfermedad de 3 vasos con estenosis ≥70% en los 3 vasos epicárdicos o enfermedad principal izquierda estenosis ≥50% [aislada o en combinación con otra enfermedad]) fueron seleccionados para el estudio a partir del 1 de abril. 2002 al 31 de marzo de 2016.

Se comparó la combinación primaria de muerte por cualquier causa o infarto de miocardio (IM) entre la revascularización versus el tratamiento conservador.

Un total de 5487 (61,0%) pacientes recibieron revascularización con cirugía de revascularización coronaria (n = 3312) o intervención coronaria percutánea (n = 2175), mientras que 3529 (39,0%) pacientes fueron tratados de forma conservadora.

La selección para la revascularización coronaria se asoció con un mejor resultado de muerte / IM por cualquier causa, así como una supervivencia más prolongada en comparación con la selección para el tratamiento conservador (cociente de riesgos instantáneos ponderado por probabilidad inversa [IPW ‐ HR] 0,62; IC del 95%: 0,58 a 0,66; p <0,001; IPW ‐HR 0,57; IC del 95%: 0,53 a 0,61; P <0,001, respectivamente).

Se observó una reducción similar del riesgo con la intervención coronaria percutánea (IPW ‐ HR 0,64; IC del 95%: 0,59 a 0,70; P <0,001) y la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (IPW ‐ HR 0,61; IC del 95%: 0,57 a 0,66; P <0,001).

Conclusiones

La revascularización en pacientes con SIHD con anatomía coronaria de alto riesgo se asoció con un mejor resultado a largo plazo en comparación con el tratamiento conservador. Como tal, se debe considerar el perfil anatómico coronario al contemplar el tratamiento de la SIHD.


Supervivencia libre de infarto de miocardio o muerte por cualquier causa a largo plazo para los pacientes con cardiopatía isquémica estable. (A) Curvas de Kaplan ‐ Meier que comparan la revascularización y el tratamiento conservador; (B) Curvas de Kaplan Meier que comparan el modo de revascularización (CABG o PCI) y el tratamiento conservador. CABG indica injerto de derivación de la arteria coronaria; CM, manejo conservador;
 

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