Actualización sobre el tratamiento | 21 FEB 21

Enfermedades hepáticas colestásicas

Son un espectro desafiante de afecciones que surgen del daño a los conductos biliares
Autor/a: Gautham Appanna and Yiannis Kallis Fuente: Clinical Medicine Journal DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.2020-0697 An update on the management of cholestatic liver diseases

Resumen

Las enfermedades hepáticas colestásicas son un espectro desafiante de afecciones que surgen del daño a los conductos biliares, lo que conduce a la acumulación de ácidos biliares y procesos inflamatorios que causan daño a los colangiocitos y hepatocitos.

La colangitis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP) son los dos trastornos colestásicos más frecuentes. En esta revisión detallamos las últimas guías para el diagnóstico y manejo de pacientes con estas dos condiciones.

Puntos clave

  • El ácido ursodesoxicólico puede alterar favorablemente la evolución natural de la colangitis biliar primaria en la mayoría de los pacientes, administrado en la dosis adecuada de 13 a 15 mg / kg / día.
     
  • La estratificación del riesgo es de suma importancia en el tratamiento de la colangitis biliar primaria para identificar a los pacientes con una respuesta subóptima al ácido ursodesoxicólico y un peor pronóstico a largo plazo. La fosfatasa alcalina> 1,67 veces el límite superior de lo normal y una bilirrubina por encima del rango normal indican una enfermedad de alto riesgo y una respuesta al tratamiento subóptima.
     
  • Los datos de ensayos recientes apoyan el uso de ácido obeticólico o bezafibrato como terapia de segunda línea además del ácido ursodesoxicólico en pacientes con colangitis biliar primaria con una respuesta al tratamiento subóptima.
     
  • La colangitis esclerosante primaria requiere un umbral bajo para la colangiopancreatografía por resonancia magnética en un paciente con pruebas de función hepática colestásica, reconocimiento de enfermedad intestinal inflamatoria manifiesta o encubierta y exclusión de colangitis secundaria.
     
  • Los pacientes con colangitis esclerosante primaria se enfrentan al doble riesgo de progresión a enfermedad hepática terminal y de desarrollo de malignidad (del conducto biliar, vesícula biliar, páncreas y colon). Cuando se sospeche esto, se debe realizar una evaluación de imagen transversal o colónica urgente y es esencial la derivación al equipo multidisciplinario hepatopancreato-biliar o colorrectal.
     
  • Actualmente se carece de terapias efectivas para alterar la historia natural de la colangitis esclerosante primaria y mejorar el pronóstico de la enfermedad, pero son el foco de los ensayos clínicos en curso.

Colangitis biliar primaria

La colangitis biliar primaria (CBP) es un trastorno hepático autoinmune crónico que se caracteriza por la destrucción inmunomediada de las células epiteliales que recubren los conductos biliares intrahepáticos, lo que resulta en una colestasis persistente y, en algunos pacientes, una progresión a cirrosis si no se trata. Los mecanismos exactos siguen sin estar claros, pero lo más probable es que sean el resultado de la exposición a factores ambientales en un individuo genéticamente susceptible.

La mayoría de los pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico, aunque pueden presentarse síntomas que incluyen fatiga y prurito (que pueden ser graves e incapacitantes) en el momento de la presentación. o puede desarrollarse más adelante en el curso de la enfermedad.

La CBP tiene una prevalencia estimada de 35 / 100.000, con una incidencia de 2–3 / 100.000,2 y afecta más comúnmente a mujeres de mediana edad con una clara preponderancia femenina de 10: 1. La nomenclatura de la CBP cambió en 2015 de cirrosis biliar primaria a colangitis biliar primaria, lo que refleja el hecho de que muchos pacientes no presentan cirrosis en el momento del diagnóstico o no la desarrollan a lo largo de su vida.

La anomalía más común en los análisis de sangre es una elevación de la fosfatasa alcalina (ALP) y la inmunoglobulina M (IgM), que puede estar asociada con niveles elevados de transaminasas (alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato transaminasa (AST)). Por lo general, una bilirrubina anormal solo se observa en la enfermedad avanzada.

En el 95% de los pacientes se observa una positividad de anticuerpos antimitocondriales (AMA) en suero mayor de 1:40 y se dirige hacia los antígenos de las subunidades PDC-E2 o M2. Los pacientes que son negativos para AMA pero tienen bioquímica hepática colestásica y una fuerte sospecha clínica de CBP deben ser evaluados más a fondo con anticuerpos antinucleares específicos (ANA), incluidos sp100 y gp210.

Se debe realizar una ecografía índice para excluir una patología biliar alternativa o lesiones hepáticas focales. La biopsia hepática rara vez es necesaria en la práctica actual debido a la alta sensibilidad y especificidad de los autoanticuerpos, aunque puede realizarse en casos de duda diagnóstica, sospecha de síndrome de superposición o patología hepática coexistente como el hígado graso.

Se pueden observar otras enfermedades autoinmunes en pacientes con CBP y deben ser examinadas. La pérdida de densidad mineral ósea también es común, y a todos los pacientes con CBP se les debe ofrecer suplementos de calcio / vitamina D y terapia con bisfosfonatos si son osteoporóticos.

Condiciones autoinmunes asociadas con la colangitis biliar primaria

  • Síndrome de Sjogren
  • Enfermedad tiroidea autoinmune, p. Ej., De Hashimoto
  • Artritis reumatoide
  • Enfermedad celíaca
  • Esclerosis sistemica
  • Anemia perniciosa
  • Vitiligo
  • La enfermedad de Addison

Tratamiento y estratificación del riesgo

En la actualidad, no existe cura para la CBP; sin embargo, se ha demostrado que la terapia es eficaz para prevenir la progresión de la enfermedad. 

La farmacoterapia con ácido ursodesoxicólico (AUDC) a una dosis óptima de 13 a 15 mg / kg / día promueve la secreción de ácidos biliares hepáticos de las células epiteliales biliares dañadas, lo que reduce las lesiones y previene una mayor lesión por ácidos biliares tóxicos. Se tolera bien con pocos efectos secundarios, y numerosos ensayos han demostrado que puede prevenir la progresión a cirrosis o la necesidad de trasplante de hígado en CBP.

Los parámetros bioquímicos y clínicos pueden ayudar a los profesionales de la salud a estratificar el riesgo individual de efectos adversos a largo plazo. La fosfatasa alcalina (ALP) y la bilirrubina basales y postratamiento son biomarcadores simples que pueden usarse para predecir el pronóstico. La normalización de la bilirrubina y una reducción de la ALP a menos de 1,67 veces el límite superior de la normalidad después de 1 año de terapia con ácido ursodesoxicólico (AUDC) se utilizan para medir la eficacia, según lo recomendado por las guías actuales.

Características clínicas importantes que incluyen edad (<40), ductopenia e hígado La etapa de fibrosis puede indicar un curso de la enfermedad más agresivo. La respuesta al tratamiento con AUDC es importante para identificar a los respondedores subóptimos que tendrán peores resultados y que justifican la terapia de segunda línea.

El ácido obeticólico (OCA) es un agonista del receptor X farenesoide (FXR) que ha demostrado tener propiedades antiinflamatorias y antifibróticas además de sus propiedades coleréticas. Ha sido aprobado por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) como terapia complementaria de segunda línea en pacientes que no logran una respuesta bioquímica adecuada o tienen intolerancia al AUDC. El prurito y la dislipidemia son efectos secundarios comunes pero generalmente manejables. y se requieren ajustes de dosis en pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh B y C).

Si bien no tienen licencia, los fibratos son una opción de terapia alternativa con buenos datos recientes de ensayos controlados aleatorios para respaldar su uso. Otros agentes, como los agonistas del receptor activado por proliferadores de peroxisomas, se están evaluando actualmente en ensayos de fase II y III.

Estadificación y vigilancia

Los pacientes deben someterse a una estadificación de la enfermedad mediante pruebas no invasivas como la elastografía transitoria. Los pacientes con características de cirrosis deben inscribirse en programas de detección de carcinoma hepatocelular y várices. Se debe considerar la derivación temprana para un trasplante de hígado, particularmente en pacientes con bilirrubina en aumento, ya que esta es una característica tardía de la CBP avanzada.

 

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