Delirium hiperactivo en personas con COVID-19

Mientras escribimos este artículo, la pandemia de la enfermedad del nuevo coronavirus (COVID-19) está planteando desafíos sin precedentes para los sistemas de salud a nivel mundial. Se estima que aproximadamente 1 de cada 5 casos sintomáticos requerirá hospitalización para recibir apoyo médico, y 1 de cada 20 requerirá cuidados intensivos -tratamiento asistencial por insuficiencia respiratoria grave, con mayores tasas de letalidad en pacientes mayores con comorbilidades médicas.

Como en otras enfermedades potencialmente mortales que requieren apoyo médico intensivo, el delirium ocurre con frecuencia y se asocia con un peor pronóstico, especialmente en los ancianos.

Un informe reciente de 214 casos en China encontró que aproximadamente el 15% de los pacientes con COVID-19 grave desarrollaron estados de alteración de la conciencia, incluido el delirio.

El delirium es una afección multifactorial, caracterizada por una amplia gama de anomalías neuropsiquiátricas, que generalmente incluyen cambios en la atención. y conciencia, problemas para dormir, pensamientos delirantes y alucinaciones, ansiedad e inquietud, a veces solas o con franca agitación psicomotora.

La alteración se desarrolla rápidamente (generalmente de horas a días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. Las presentaciones hipoactivas son las más frecuentes, aunque las presentaciones agitadas / hiperactivas ocurren en aproximadamente el 25% de los pacientes con delirio.

Personas con COVID-19 puede tener varios factores de riesgo de delirium, incluida la desorientación causada por la hospitalización, la vejez, las múltiples comorbilidades preexistentes y la polifarmacia. Además, los factores de riesgo adicionales potencialmente relevantes son el aislamiento prolongado, el uso de tratamientos médicos experimentales asociados con efectos secundarios neuropsiquiátricos (p. ej. fármacos antipalúdicos y antivirales), efectos neurológicos directos o mediados por la inmunidad, ventilación mecánica prolongada e insuficiencia renal aguda.

Las directrices nacionales e internacionales autorizadas recomiendan intervenciones no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirium, mientras que los tratamientos farmacológicos deben considerarse solo para el delirium hiperactivo con problemas de comportamiento importantes (es decir, agitación, agresividad) o en pacientes con angustia grave.

En estos casos, se recomiendan antipsicóticos, y en particular antipsicóticos de primera generación, como haloperidol o levomepromazina (también indicados como metotrimeprazina). Sin embargo, la eficacia y seguridad de los antipsicóticos para el delirium sigue siendo un tema de debate activo. Medicamentos con antihistaminérgicos y los perfiles anticolinérgicos pueden inducir eficazmente la sedación a corto plazo, pero los riesgos a medio y largo plazo pueden ser relevantes (p. ej., sedación diurna, dificultad respiratoria y un mayor empeoramiento del rendimiento cognitivo).

Otras dianas terapéuticas de los medicamentos contra el delirium pueden incluir la modulación de la neurotransmisión, la neuroinflamación, el estrés oxidativo y la transcripción genética, así como la mejora cognitiva y la recuperación.

En pacientes con COVID-19, el tratamiento del delirium hiperactivo presenta desafíos adicionales, considerando que:

• (a) La prevención y el tratamiento no farmacológicos son muy limitados debido a la necesidad de aislamiento y pocos contactos con el personal.
   
• (b) Los agentes sedantes podrían alterar aún más el impulso respiratorio central y aumentar el riesgo de infecciones respiratorias, con empeoramiento de la dificultad respiratoria.
   
• (c) El riesgo de interacciones fármaco-fármaco podría ser relevante, especialmente en lo que respecta a la prolongación del intervalo QTc, debido tanto a la actividad alterada de los citocromos como a la actividad aditiva o sinérgica de los medicamentos.

Por tanto, las rutinas de tratamiento convencionales son notablemente limitadas y deben repensarse rápidamente. Las guías publicadas recientemente sobre el manejo del delirio en personas con COVID-19 reflejan en su mayoría recomendaciones previas para la población general, sin considerar completamente las peculiaridades de estos pacientes y los posibles desafíos de implementar recomendaciones.

Sobre estas premisas, realizamos una revisión rápida con el fin de identificar posibles medicamentos alternativos para esta población en particular. Al buscar en PubMed y en la Biblioteca Cochrane, seleccionamos las revisiones sistemáticas más actualizadas de ensayos aleatorios sobre el tratamiento farmacológico del delirium en entornos de cuidados intensivos y no intensivos, y sobre el tratamiento de la agitación relacionada con la psicosis aguda o la demencia.

Identificamos medicamentos que funcionan significativamente mejor que el placebo o el haloperidol como el tratamiento de referencia en cada población considerada, y evaluamos la fuerza de la asociación de acuerdo con criterios validados. Además, recopilamos datos sobre otros elementos clínicos relevantes (es decir, eventos adversos comunes, interacciones fármaco-fármaco con medicamentos COVID-19, dosis diarias) y elementos reguladores (es decir, indicaciones terapéuticas, contraindicaciones, formulaciones disponibles). Se incluyeron un total de 10 revisiones sistemáticas.

En general, relativamente pocos medicamentos mostraron beneficios sobre el placebo en las cuatro poblaciones seleccionadas. En comparación con el placebo, surgieron beneficios significativos para la quetiapina y la dexmedetomidina en los entornos de la unidad de cuidados intensivos (UCI), y para ninguno de los medicamentos en entornos fuera de la UCI.

Considerando también los datos de poblaciones indirectas (agitación relacionada con psicosis aguda o demencia), aripiprazol, quetiapina y risperidona mostraron un beneficio potencial en dos o tres poblaciones diferentes.

A pesar de las limitaciones relacionadas con la metodología de revisión rápida y el uso de datos de poblaciones indirectas, la evidencia recuperada puede respaldar pragmáticamente las opciones de tratamiento de los profesionales de primera línea involucrados en el brote de COVID-19 e indicar las direcciones de investigación futuras para el tratamiento del delirio en poblaciones particularmente vulnerables.