Síndromes coronarios agudos

Recomendaciones

Las recomendaciones de NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y una consideración explícita de la rentabilidad. Cuando se dispone de evidencia mínima, las recomendaciones se basan en la experiencia y la opinión del Comité de Directrices (CG) sobre lo que constituye una buena práctica.

Manejo temprano del infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST (STEMI)

La ICP primaria por vía radial sigue siendo el tratamiento de reperfusión preferido para el IAMCEST, pero la evidencia de ensayos aleatorizados y modelos económicos de la salud ha llevado a nuevas recomendaciones sobre la elección de la terapia antiplaquetaria y antitrombina en la ICP primaria, el uso de stents liberadores de fármacos y revascularización completa en pacientes con IAMCEST con enfermedad de las arterias coronarias multivaso.

Para las personas con STEMI agudo que se someten a una PCI primaria, ofrezca prasugrel como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina si aún no están tomando un anticoagulante oral (use la dosis de mantenimiento en el resumen de las características del producto.

Para las personas mayores de 75 años, piense si el riesgo de hemorragia de la persona con prasugrel supera su eficacia, en cuyo caso ofrecer ticagrelor o clopidogrel como alternativas). [Basado en datos de ensayos aleatorios de calidad moderada a muy baja y modelos económicos originales]

Clopidogrel, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, si ya están tomando un anticoagulante oral [Basado en datos de ensayos aleatorizados de alta a muy baja calidad y la experiencia y opinión del GC]

Si está indicada la colocación de un stent, ofrezca un stent liberador de fármaco a las personas con STEMI agudo que se someten a revascularización mediante PCI primaria. [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y evidencia de rentabilidad]

Ofrezca revascularización completa con PCI para personas con STEMI agudo y enfermedad de las arterias coronarias multivaso sin choque cardiogénico. Considere hacer esto durante el ingreso hospitalario índice. [Basado en datos de ensayos aleatorios de baja y muy baja calidad y evidencia de costo-efectividad]

Considere la revascularización solo del vaso culpable con PCI en lugar de la revascularización completa durante el procedimiento de índice para personas con STEMI agudo y enfermedad de las arterias coronarias multivaso con choque cardiogénico. [Basado en la experiencia y la opinión del GC].

Fibrinolisis

• Ofrezca fibrinólisis a las personas con IAMCEST agudo que se presenten dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas si la ICP primaria no se puede administrar dentro de los 120 minutos posteriores al momento en que se pudo haber administrado la fibrinólisis. [2013]
   
• Al tratar a personas con fibrinólisis, administre una antitrombina al mismo tiempo. [2013]
   
• Ofrezca un electrocardiograma (ECG) a las personas con STEMI agudo tratadas con fibrinólisis, entre 60 y 90 minutos después de la administración. Para aquellos que tienen una elevación del segmento ST residual que sugiere una reperfusión coronaria fallida: ofrecer angiografía coronaria inmediata, con seguimiento de PCI si está indicado no repita la terapia fibrinolítica. [2013]
   
• Si una persona con STEMI agudo tiene isquemia miocárdica recurrente después de la fibrinólisis, busque asesoramiento cardiológico especializado de inmediato y, si corresponde, ofrezca una coronariografía, con seguimiento de PCI si está indicado. [2013]
   
• Considere la realización de una angiografía coronaria durante el mismo ingreso hospitalario para las personas con STEMI agudo que estén clínicamente estables después de una fibrinólisis exitosa. [2013]

IAMSEST y angina inestable: manejo temprano

En cuanto al STEMI, las recomendaciones sobre la terapia antiplaquetaria y los stents liberadores de fármacos se han actualizado a la luz de nuevas pruebas de ensayos aleatorizados y modelos económicos de salud originales.

• Tan pronto como se haga el diagnóstico de angina inestable o NSTEMI, y se haya ofrecido la terapia con aspirina y antitrombina, evalúe formalmente el riesgo individual de eventos cardiovasculares adversos futuros utilizando un sistema de puntuación de riesgo establecido que predice la mortalidad a los 6 meses (por ejemplo, Global Registry de eventos cardíacos agudos). [Recomendación existente]
   
• Ofrezca una angiografía coronaria inmediata a las personas con angina inestable o NSTEMI si su condición clínica es inestable. [Basado en la experiencia y la opinión del GC] Considere la realización de una angiografía coronaria (con PCI de seguimiento si está indicada) dentro de las 72 horas posteriores al primer ingreso para personas con angina inestable o IAMSEST que tienen un riesgo intermedio o mayor de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a los 6 meses por encima del 3,0%) y sin contraindicaciones para la angiografía (como hemorragia activa o comorbilidad). [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y evidencia de rentabilidad]. 
   
• Considere la realización de una angiografía coronaria (con PCI de seguimiento si está indicada) para las personas con angina inestable o IAMSEST que inicialmente se evalúa como de bajo riesgo de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a los 6 meses del 3,0% o menos) si posteriormente se experimenta o se demuestra isquemia mediante pruebas de isquemia. [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y evidencia de rentabilidad]. 
   
• Tenga en cuenta que algunas personas más jóvenes con puntuaciones de riesgo bajas de mortalidad a los 6 meses aún pueden tener un alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos y pueden beneficiarse de una angiografía temprana. [Basado en la experiencia y la opinión del GC]. 
   
• No ofrezca terapia antiplaquetaria dual a personas con dolor de pecho antes de que se haga un diagnóstico de angina inestable o NSTEMI. [Basado en la experiencia y la opinión del GC]. 
   
• Para las personas con angina inestable o NSTEMI que se someten a una angiografía coronaria, ofrezca prasugrel o ticagrelor, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, si no tienen una indicación separada para la anticoagulación oral en curso (si usa prasugrel, solo adminístrelo una vez que se haya definido la anatomía coronaria y esté prevista la ICP, y use la dosis de mantenimiento en el resumen de las características del producto.
   
• Para las personas de 75 años o más, piense si el riesgo de hemorragia de la persona con prasugrel supera su eficacia) clopidogrel, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, si tienen una indicación separada para la anticoagulación oral continua. [Basado en datos de ensayos aleatorios de calidad moderada a muy baja y modelos económicos originales]. 
   
• Si está indicada la colocación de un stent, ofrezca un stent liberador de fármaco a las personas con angina inestable o IAMSEST que se sometan a revascularización mediante PCI. [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y evidencia de rentabilidad].