La lesión del miocardio se observa en muchos pacientes con COVID-19 grave. Estos investigadores compararon la lesión miocárdica relacionada con COVID-19 grave en 243 pacientes hospitalizados e intubados con la de una cohorte previa de 506 pacientes del estudio del síndrome de dificultad respiratoria aguda con lesión miocárdica (MI-ARDS) que tenían lesión pulmonar debido a neumonía primaria.
La troponina plasmática, un marcador de lesión del miocardio, se midió dentro de las 24 horas posteriores a la intubación.
Los niveles de troponina estaban elevados en proporciones similares de pacientes con SDRA sin COVID (49,6%) y pacientes con COVID-19 (51%); el 16% de los pacientes con COVID-19 tenían niveles > 10 veces el límite superior de lo normal (UNL).
Después de ajustar por edad, sexo y creatinina, los predictores independientes de niveles elevados de troponina fueron enfermedad renal crónica, niveles más altos de lactato, leucocitosis, niveles más altos de ferritina y niveles más bajos de fibrinógeno.
La mortalidad fue incrementalmente mayor con niveles más altos de troponina (p. Ej., 22,7% con niveles normales de troponina, 61,5% con troponina> 10 × UNL) pero no después de ajustes por edad, sexo, creatinina, bilirrubina, relación PaO2 / FiO2, uso de vasopresores y lactato niveles.
Después de ajustar todos estos factores, excepto los niveles de lactato, COVID-19 se asoció con probabilidades significativamente más bajas de lesión del miocardio que el ARDS sin COVID (razón de probabilidades, 0,55).
Los pacientes con COVID-19 tuvieron una mortalidad significativamente mayor que los pacientes con SDRA sin COVID (36,2% frente a 26,4%).
En un análisis no ajustado, la mortalidad fue similar entre los pacientes con SDRA con y sin lesión miocárdica y los pacientes con COVID-19 sin lesión miocárdica, mientras que los pacientes con COVID-19 con troponina positiva tuvieron la mayor mortalidad.
Esta diferencia perdió importancia después de los ajustes (para todos los factores excepto el lactato).
Discusión
La lesión miocárdica detectada con biomarcadores cardíacos ha atraído la atención como marcador de alto riesgo en COVID-19. Sin embargo, las implicaciones y la patogenia de la lesión miocárdica en COVID-19 siguen sin estar claras. En este estudio de la lesión miocárdica en COVID-19 en comparación con el ARDS tradicional, informamos varios hallazgos.
En primer lugar, la mitad de los pacientes con COVID-19 intubados manifiestan una lesión miocárdica evaluada mediante ensayos clínicos de troponina que se asocia con un aumento gradual de la mortalidad general. Sin embargo, la magnitud del riesgo de mortalidad se atenúa después del ajuste por grado de enfermedad crítica, lo que sugiere que la lesión miocárdica refleja el riesgo inicial y las comorbilidades y la disfunción orgánica multisistémica subyacente.
La edad, las comorbilidades, la ferritina y el fibrinógeno están asociados con la lesión del miocardio en COVID-19.
Finalmente, la lesión miocárdica es en realidad menos común en COVID-19 en comparación con el ARDS convencional después de ajustar los factores de confusión de edad, disfunción renal y grado de enfermedad crítica.
Nuestros hallazgos sitúan la lesión miocárdica en COVID-19 en el contexto de la observada en el SDRA general, se suman a la base de pruebas de la utilidad de la troponina como biomarcador de pronóstico y sugieren varias vías para dilucidar aún más la patogenia de la elevación de troponina en COVID-19 y construir un modelo conceptual.
Epidemiología de la lesión miocárdica en COVID-19
De los pacientes intubados con COVID-19, reportamos aproximadamente la mitad con lesión miocárdica, lo cual es consistente con otros informes de tasas de hasta 44% de lesión miocárdica. El estudio incluyó solo a los pacientes con COVID-19 más severamente impactados que fueron intubados, lo que explica el alto porcentaje de lesión miocárdica observada.
También se observan altas tasas de lesión miocárdica en enfermedades críticas no relacionadas con COVID que incluyen ARDS y sepsis, y demostramos que el perfil no ajustado de lesión miocárdica es similar entre pacientes con COVID-19 y un grupo de pacientes con ARDS secundario a neumonía. .
Sin embargo, el perfil clínico de los pacientes con COVID-19 en comparación con los pacientes con ARDS convencional fue de mayor riesgo, incluida una edad más avanzada, más insuficiencia renal y enfermedad pulmonar más grave. Ante una enfermedad crítica peor, se esperaría más lesión del miocardio. Después de ajustar la gravedad de la enfermedad, por lo tanto, las probabilidades de lesión miocárdica en COVID-19 eran en realidad más bajas que las del ARDS convencional.
La pandemia de COVID-19 ha provocado que un gran número de pacientes críticamente enfermos se presenten para recibir atención simultáneamente, y se debate qué características de COVID-19 son exclusivas del virus frente a las facetas de la enfermedad crítica general. Nuestros resultados sugieren que la lesión del miocardio en el COVID-19 grave no es sustancialmente diferente en magnitud a la del ARDS general y, de hecho, puede ser de menor magnitud si se ajusta por edad y comorbilidades, aunque reconocemos que estamos realizando comparaciones entre ensayos dispares.
Contribuyentes a la lesión miocárdica en COVID-19
Existen muchos mecanismos potenciales de troponina elevada en COVID-19, incluidos eventos trombóticos y de ruptura de placa, desajuste entre oferta y demanda y toxicidad viral cardíaca directa. Encontramos que la edad avanzada, la disfunción renal y los niveles séricos de lactato se asociaron fuertemente con la lesión miocárdica, de acuerdo con los estudios en pacientes sin COVID.
Se supone que el medio inflamatorio y protrombótico de COVID-19 también contribuye a la lesión miocárdica. Mayor ferritina y menor fibrinógeno se asociaron con los niveles de troponina en nuestro estudio. Los niveles más altos de ferritina pueden simplemente reflejar una inflamación sistémica más activa, aunque los niveles de ferritina también se han asociado con infarto de miocardio en estudios de casos y controles. También se ha propuesto que la ferritina participa en la respuesta de los miocitos a la isquemia. El fibrinógeno más bajo puede reflejar el consumo, trombosis microvascular y disfunción endotelial que contribuyen a la lesión miocárdica.
Por lo tanto, nuestro trabajo refuerza la inflamación como un factor asociado con la lesión miocárdica y sugiere que las vías que involucran la coagulación y el metabolismo del hierro pueden ser áreas mecanicistas fructíferas de investigación.
La lesión miocárdica se asoció con más del doble de riesgo de muerte
Una base de evidencia creciente apoya que la lesión miocárdica se asocia con un mal pronóstico en COVID-19 8, 29, y nuestros hallazgos apoyan hallazgos previos- en nuestra población de pacientes críticamente enfermos, la lesión miocárdica se asoció con más del doble de riesgo de muerte. Sin embargo, la asociación de la lesión miocárdica con la mortalidad se atenuó mucho después del ajuste por edad, sexo y disfunción de órganos multisistémicos. Observamos un patrón similar en la población general con SDRA.
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Estos hallazgos sugieren que la asociación de la lesión miocárdica con el resultado de COVID-19 es una función de la enfermedad crítica subyacente y la disfunción orgánica multisistémica, en particular la disfunción renal concomitante. La implicación se desprende naturalmente de que los principios de cuidados intensivos para optimizar la disfunción orgánica mitigarían parte de este riesgo y mejorarían los resultados en pacientes con COVID-19 con lesión miocárdica. |
Esta premisa se ve reforzada por el hecho de que los estudios de autopsia no han mostrado miocarditis directa generalizada por COVID-19. Mientras que los informes de resonancia magnética sugieren una señal miocárdica anormal en muchos pacientes con COVID-19, los pacientes con lesión miocárdica debido a sepsis también manifiestan anomalías importantes y comunes en la resonancia magnética cardíaca.
Informamos que los pacientes con COVID-19 con lesión miocárdica tenían peor pronóstico que los pacientes con neumonía-ARDS con lesión miocárdica; si este pronóstico adverso incremental relacionado con las comorbilidades basales o con la diferente patogénesis de la lesión miocárdica, como las complicaciones trombóticas 36, debe aclararse más. El hecho de que la interacción de la lesión miocárdica con el estado de COVID-19 disminuyó después del ajuste de covariables apoya el hecho de que gran parte de la diferencia se relaciona con el grado de enfermedad crítica.
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Conclusiones
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Comentarios
A diferencia de la miocarditis mediada por COVID-19 y la lesión miocárdica que se observa en el síndrome inflamatorio multisistémico (MIS) en niños y adultos jóvenes, la lesión miocárdica es en realidad menos común en el ARDS por COVID-19 que en el ARDS no COVID después del ajuste por edad, insuficiencia renal y grado de enfermedad crítica.
Por lo tanto, aunque se ha prestado una atención considerable a la lesión miocárdica asociada a MIS, la gran mayoría de las lesiones cardíacas mediadas por COVID-19 son causadas por una disfunción multiorgánica global de una enfermedad crítica en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades. Se necesitan más investigaciones para distinguirlos y determinar si justifican distintos enfoques terapéuticos.