Estrategias de manejo clínico | 30 MAR 21

Enfermedad hepática asociada al alcohol

El consumo de alcohol es un factor de riesgo importante para diversas enfermedades en todo el mundo y es una de las causas más comunes de enfermedad hepática crónica.
Autor/a: Faisal A. Siddiqi, DO, Krishna C. Sajja, MD, and Nyan L. Latt, MD.  Gastroenterology & Hepatology. November 2020 - Volume 16, Issue 11
Resumen

El consumo de alcohol ha aumentado en los últimos 30 años y se prevé que seguirá aumentando. Al mismo tiempo, ha habido una mayor incidencia de enfermedad hepática asociada al alcohol (EHA).

El consumo de alcohol, independientemente de la cantidad, conduce a años de pérdida de salud en todas las poblaciones cuando se considera la fuerte asociación entre el consumo y la carga general de enfermedad.

Dada la creciente incidencia de EHA y la mortalidad asociada, es imperativo estudiar los factores subyacentes que impulsan estas tendencias. Este artículo resume el diagnóstico y manejo de la EHA, con un enfoque en varias herramientas de detección y pronóstico y tratamientos para la hepatitis asociada al alcohol.

Introducción

El consumo de alcohol es un factor de riesgo importante para diversas enfermedades a nivel mundial y está vinculado a más de 200 procesos de enfermedades agudas y crónicas. También es una de las causas más comunes de enfermedad hepática crónica.

De 1990 a 2017, el consumo anual de adultos per capita aumentó en 0,6 litros y se prevé que alcance los 7,6 litros en 2030. Se espera que el consumo de alcohol continúe aumentando, predominantemente en países de ingresos medios y altos como India, China, y los Estados Unidos.

Al mismo tiempo que el aumento del consumo de alcohol, ha aumentado la incidencia de enfermedad hepática asociada al alcohol (EHA). Debido a la mejor detección, disponibilidad de tratamiento e intervenciones de salud pública, ha habido una disminución en otras causas de enfermedades hepáticas crónicas adquiridas, como la infección crónica por el virus de la hepatitis C, que solía ser una de las razones más comunes para los trasplantes de hígado a nivel mundial.

Un metaanálisis de pacientes en lista de espera para trasplante de hígado reveló que el número de pacientes con EHA está aumentando mientras que el número de pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C está disminuyendo.

La EHA se presenta como un amplio espectro de trastornos, desde hígado graso o esteatosis (con o sin esteatohepatitis) hasta formas severas de daño hepático, incluyendo hepatitis asociada al alcohol (HA), cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Se cree que la EHA es responsable de casi la mitad de las muertes relacionadas con el hígado a nivel mundial.

Según el informe de estado mundial del alcohol de 2018 publicado por la Organización Mundial de la Salud, la HA y la cirrosis hepática se asocian con una tasa de mortalidad particularmente alta, que llega hasta el 50% en la HA aguda grave. Como tal, la carga de morbilidad global de la EHA está aumentando.

En 2016, aproximadamente 21,5 millones de años de vida se perdieron debido a la EHA (medidos como años de vida ajustados por discapacidad). Estos años se perdieron principalmente debido a muerte prematura en lugar de discapacidad. Se proyecta que la muerte relacionada con la cirrosis hepática se triplicará para fines de 2030, impulsada en gran parte por la creciente prevalencia de EHA y enfermedad del hígado graso no alcohólico.

El número total de hospitalizaciones y los costos generales de hospitalización de personas con EHA primaria o secundaria también han aumentado. durante los últimos 10 a 15 años; hubo 249.884 hospitalizaciones relacionadas con HA en 2002 en comparación con 326.403 en 2010. Las personas con EHA generalmente presentan una enfermedad más grave y son ingresadas con mayor frecuencia por problemas relacionados con el hígado.

Dada la creciente incidencia de EHA y la mortalidad asociada, es imperativo identificar los factores subyacentes que impulsan estas tendencias, comenzando con los comportamientos relacionados con el consumo de alcohol.

Este artículo se centra principalmente en cómo abordar el diagnóstico y el tratamiento de la EHA, e incluye una discusión de varias herramientas de detección y pronóstico y una revisión de la terapia farmacológica, la terapia nutricional y el trasplante de hígado (TH) para la HA.

Uso de alcohol

El consumo excesivo de alcohol o el abuso de alcohol se ha rebautizado como trastorno por consumo de alcohol (AUD). El AUD es la causa más común de EHA e incluye el consumo excesivo de alcohol, el consumo excesivo de alcohol y cualquier consumo de alcohol por parte de mujeres embarazadas o cualquier persona menor de 21 años.

El Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definen el consumo excesivo de alcohol como consumir 4 o más bebidas en 1 ocasión para las mujeres y 5 o más bebidas en 1 ocasión para los hombres, mientras que beber en exceso se define como consumir 8 o más bebidas a la semana para las mujeres y 15 o más bebidas a la semana para los hombres.

Los pacientes con HA típicamente tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol durante más de 20 años.

Detección y diagnóstico del trastorno por consumo de alcohol

Es imperativo que se identifique temprano el uso excesivo de alcohol en pacientes con mayor riesgo de EHA. Existe una fuerte correlación entre el AUD y la EHA. Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 2013, el AUD se define como un comportamiento desadaptativo caracterizado por una capacidad alterada para detener o controlar el consumo de alcohol a pesar de las consecuencias sociales, ocupacionales o de salud adversas.

El AUD se diagnostica cuando un paciente cumple al menos 2 de los 11 criterios durante al menos 12 meses y se caracteriza además como leve, moderado o grave según el número de criterios cumplidos. Además de identificar el AUD, los médicos deben poder reconocer el consumo de alcohol de riesgo y peligroso.

Según el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF), la detección del consumo de alcohol no saludable acompañada de una intervención breve debe ser un protocolo de rutina en el entorno de atención primaria. Las limitaciones de tiempo suelen ser una barrera para la detección a gran escala de pacientes por consumo de alcohol, encuestas, como la Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT) son difíciles de administrar.

Por lo tanto, el USPSTF determinó que las herramientas de detección de 1 a 3 elementos son ideales para evaluar el consumo no saludable de alcohol en adultos de 18 años o más. Estas herramientas incluyen la prueba abreviada de identificación de trastornos por consumo de alcohol - Consumo (AUDIT-C) y la Pregunta Única de Detección de Alcohol (SASQ).

Tratamiento para la hepatitis asociada al alcohol

El pilar del tratamiento de la HA aguda es la abstinencia de alcohol y el tratamiento de cualquier complicación secundaria relacionada con la cirrosis o la lesión hepática aguda. Estas complicaciones incluyen coagulopatía, encefalopatía, insuficiencia renal e infecciones, y pueden requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

Todos los pacientes con HA grave deben someterse a cultivos de sangre, orina y ascitis independientemente de la fiebre.

También es importante la monitorización de la abstinencia de alcohol. Existen solo unas pocas terapias médicas para la HA, y aún menos han mostrado beneficios significativos. El manejo de la EHA crónica es similar al de otras enfermedades hepáticas crónicas, con un enfoque en la abstinencia de alcohol.

Terapia farmacológica

El ensayo STOPAH, realizado en el Reino Unido en 2015, fue un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado que evaluó la pentoxifilina y la prednisolona para el tratamiento de la HA.

El tratamiento con prednisolona se asoció con una disminución de la mortalidad a los 28 días en comparación con el placebo (razón de posibilidades [OR], 0,72), pero esto no fue estadísticamente significativo (p = 0,06). La prednisolona no mostró cambios en la mortalidad a los 90 días y al año. El uso de pentoxifilina no mejoró la supervivencia.

Aunque se puede considerar la prednisolona para el beneficio de mortalidad a corto plazo, se desconoce su beneficio a largo plazo. El uso de prednisolona debe sopesarse frente al riesgo de infección y otros eventos adversos de los glucocorticoides.

El antioxidante N-acetilcisteína se ha estudiado en combinación con glucocorticoides en un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado. Un total de 174 pacientes con HA grave fueron aleatorizados para recibir prednisolona sola o en combinación con N-acetilcisteína. La prednisolona en combinación con N-acetilcisteína mejoró la supervivencia al mes (índice de riesgo [CRI], 0,58; P = 0,006) pero no a los 6 meses (CRI, 0,62; P = 0,07).

A los 6 meses, el uso de prednisolona con N-acetilcisteína en comparación con prednisolona sola tuvo una tasa disminuida de síndrome hepatorrenal (OR, 0,41; P = 0,02), así como una disminución de la mortalidad por síndrome hepatorrenal (OR, 2,79; P =. 02). Aunque parece existir un beneficio con respecto al síndrome hepatorrenal y la supervivencia a corto plazo, se necesitan más estudios para recomendar este régimen para el tratamiento a largo plazo de la HA aguda.

El uso de betabloqueantes se asoció con un empeoramiento de la función renal en pacientes con HA grave. Serste y colaboradores estudiaron retrospectivamente a 139 pacientes con HA grave, 48 de los cuales recibieron un betabloqueante no selectivo.

 

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