Posición prona durante la Covid-19

La posición prona de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se ha utilizado desde mediados de la década de 1970. El ensayo PROSEVA de 2013 encontró que la implementación de la posición prona temprana de los pacientes con SDRA e hipoxemia grave condujo a una disminución de la mortalidad.

Varios estudios y metanálisis posteriores han encontrado que la posición prona en el SDRA mejora tanto la oxigenación como los resultados clínicos, incluida la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica. La posición en decúbito prono parece ser particularmente beneficiosa en el SDRA en el contexto de la ventilación protectora de pulmón abierto. Además, algunos datos sugieren que la pronación puede evitar la necesidad de ventilación mecánica invasiva en algunos pacientes con COVID-19.

A pesar de estos hallazgos positivos, los datos sugieren que la posición en decúbito prono no se aprecia ampliamente como beneficiosa para la atención del paciente.

La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve la necesidad de educación adicional y armonización de la atención en todo el sistema de salud. Creemos que existen múltiples barreras para la implementación generalizada de estrategias proning, que buscamos abordar. Algunos de estos desafíos se han visto amplificados por la pandemia de Covid-19.

1. Primero, el riesgo de transmisión de Covid-19 sigue siendo una fuente de preocupación para algunos miembros del equipo de atención médica. En base a la disponibilidad limitada de equipo de protección personal (EPP) en algunos centros y la necesidad repetida de visitas al lado de la cama, la posición de decúbito prono puede considerarse una carga sustancial. En nuestra institución, se requieren de forma rutinaria de cinco a seis personas que usen EPP junto a la cama para cada cambio de posición de decúbito supino a prono y prono a supino. Además, se requieren tres miembros del equipo con EPP completo junto a la cama cada dos horas para girar la cabeza y descargar áreas de alto riesgo de desarrollar edema o lesiones cutáneas.

2. En segundo lugar, no siempre se dispone fácilmente de la cantidad de personal necesario para reposicionar al paciente de forma segura sin complicaciones, incluida la extubación accidental. En algunos centros, la escasez de enfermeras es un problema particular debido a la exposición / enfermedades del personal y al agotamiento durante la pandemia, en la que un gran volumen de pacientes requiere una posición prona. En una de nuestras unidades de 13 camas, hemos tenido hasta nueve pacientes con Covid-19 en decúbito supino para volver a decúbito prono a diario.

3. En tercer lugar, la pandemia de Covid-19 ha puesto de manifiesto la variabilidad en la formación de los miembros del equipo de atención médica. En una encuesta reciente, la mayoría de los médicos creía que la posición boca abajo sería beneficiosa, mientras que menos de la mitad de las enfermeras tenían la misma opinión. Esta desconexión destaca la necesidad de mejorar la comunicación y la educación en todo el equipo de atención médica. En algunos casos, los médicos en formación no son conscientes de que colocar a los pacientes en decúbito prono puede resultar una carga para el personal de enfermería. 

Estas barreras continuas para la implementación de la posición en decúbito prono pueden impedir el tratamiento médico óptimo en pacientes diagnosticados con SDRA por Covid-19.

Hemos identificado una serie de estrategias para abordar estas barreras.

1. Proning Team: Conocemos algunos centros que han asignado personal específicamente a un equipo encargado de colocar a los pacientes en decúbito prono. Estos individuos alivian la carga de las enfermeras principales y permiten un posicionamiento seguro de los pacientes al tiempo que evitan los eventos adversos durante la pronación. Claramente, este equipo tendría que reunirse rápidamente en turnos diurnos y nocturnos.

Para mantener la coherencia, los proveedores de atención médica que componen estos equipos deben ser una combinación de enfermeras, médicos, terapeutas respiratorios y técnicos de atención al paciente, dado que otras disciplinas, como los fisioterapeutas y los empleados del equipo de elevación, no suelen trabajar durante el horario nocturno. Idealmente, la persona principal a cargo de la maniobra en decúbito prono debería ser la enfermera principal de la UCI del paciente.

Debido a la agudeza extremadamente alta de los pacientes con Covid-19, recomendamos que la enfermera principal se asigne a un solo paciente y que haya enfermeras adicionales disponibles para ayudar según sea necesario.

Antes de colocar al paciente en decúbito prono, la enfermera debe asegurar la estabilidad hemodinámica, que todas las vías intravenosas estén aseguradas y que se haya detenido la alimentación naso u orogástrica.

Un médico de cuidados intensivos (por ejemplo, MD, NP) también debe estar al lado de la cama para ayudar con la evaluación hemodinámica y la estabilización de los pacientes con alto riesgo de descompensación o durante la posición inicial de un paciente en decúbito prono.

Se debe colocar un terapeuta respiratorio en la cabecera de la cama para mantener la posición adecuada de la posición del tubo endotraqueal durante toda la maniobra. Dada la importancia de la prevención de las úlceras por presión, es posible que se requieran dos personas adicionales para colocar almohadillas o vendajes protectores para apoyar las áreas con riesgo de rotura de la piel (es decir, hombros, pelvis, rodillas).

El uso de un equipo prono estandarizaría la atención y apoyaría a los miembros del equipo de atención médica en sus responsabilidades designadas. Si bien conocemos algunos centros que han asignado personal específico con el único propósito de reposicionar al paciente, creemos que es de gran valor capacitar al equipo de atención primaria de la UCI del paciente para que ejecute la totalidad de la terapia de pronación.

2. Campeón prono: Sugerimos la designación de un miembro del equipo de atención médica como "campeón prono" para facilitar la educación y capacitación del equipo de atención médica en el entorno de la UCI. El campeón estaría al día sobre las mejores prácticas, incluido el monitoreo de complicaciones y la organización de los miembros del equipo para posicionar a los pacientes en decúbito prono. El campeón garantizaría la seguridad del paciente y ayudaría con las intervenciones para evitar el deterioro de la piel y otras posibles complicaciones mediante métodos basados ​​en la evidencia. El campeón también podría capacitar al personal local en el uso de diversas tecnologías, incluido el equipo de elevación de pacientes para giros de cabeza según sea necesario, así como listas de verificación propensas según sea necesario.

3. Educación y colaboración: Abogamos por que los médicos internos y los residentes estén físicamente presentes y activos durante la terapia de pronación. Este enfoque da a los alumnos una apreciación de la carga que suponen las terapias prescritas. Además, apoyamos firmemente las rondas multidisciplinarias, incluidas las reuniones de equipo, para garantizar que todos los miembros del equipo de atención médica compartan los mismos objetivos a corto y largo plazo para cada paciente. Debido al ciclo prolongado de intubación de los pacientes con COVID-19, los cambios diarios en el estado del paciente no siempre son evidentes. Por lo tanto, ponemos énfasis en discutir el progreso diario, incluso si es relativamente menor.

En resumen, a pesar de los reconocidos desafíos de la pandemia Covid-19, lo hemos aprovechado como una oportunidad para mejorar la comunicación y enfatizar el trabajo en equipo en nuestras unidades de cuidados intensivos. Somos optimistas de que, con los esfuerzos en curso, estos cambios positivos persistirán incluso después de que la pandemia se haya resuelto y que, en última instancia, los resultados de los pacientes mejorarán.