El tratamiento de la Covid-19 ha mejorado desde la primera ola

A la espera de las vacunas, no existe ni se espera un tratamiento de eficacia abrumadora contra el nuevo coronavirus, una bala mágica que elimine de forma justificada el miedo al contagio. Sin embargo, ¿es equivalente acudir a un hospital por covid ahora que hacerlo durante la primera ola? ¿Qué ha cambiado? ¿Ha mejorado el pronóstico de los ingresados?

La realidad no es un ensayo clínico, menos aún en una pandemia. Responder con exactitud a la última pregunta precisaría reproducir las condiciones que se dieron fuera de los hospitales en marzo y abril, y una vez dentro, aplicar la organización actual y los nuevos protocolos. Esa sería la forma teórica de comparar pronósticos, pero ni se puede ni se debe reproducir aquel ambiente de desconocimiento de la enfermedad, de falta de pruebas diagnósticas.

En verano, la reducción del número de muertes por covid hizo creer que los tratamientos habían mejorado el pronóstico o incluso, sin ninguna prueba para ello, que el virus había perdido fuerza

La única aproximación posible es mediante la estadística, que permite comparar escenarios diferentes. Usada de forma apropiada ayuda a reducir sesgos y confusiones, como algunos de los que se produjeron en verano. Por entonces, los casos de contagiados bajaron, pero aún más lo hicieron las muertes. Eso dio pie a pensar que los tratamientos habían mejorado drásticamente el pronóstico o incluso, sin ninguna prueba para ello, que el virus había perdido fuerza.

Lo que sucedía se explicaba en buena medida por la imagen del iceberg. Al extenderse las pruebas diagnósticas, los casos menos graves que quedaron ocultos en la primera ola sí emergían ahora. Los contagiados que acudían al hospital eran en general más jóvenes y tenían menos factores de riesgo. La letalidad aparente cayó en picado por la propia naturaleza de los infectados.

Las personas con síntomas de covid-19 en España el 30 marzo eran muchas más que los 85.195 casos confirmados de forma oficial ese día. / SINC

Entonces, ¿ha mejorado el pronóstico? Para saberlo había que tener los datos necesarios y aplicar estadística, y al menos tres estudios lo han intentado.

Aunque todos sean aproximativos, la respuesta rápida es que sí.

Los tres estudios que cuantifican la mejora

El ICNARC es el Centro Nacional de Auditoría e Investigación en Cuidados Intensivos del Reino Unido. Aprovechando los datos de todas las UCI, investigadores del centro analizaron el pronóstico de los 10.000 pacientes que ingresaron en ellas por covid entre febrero y el 21 de mayo. Para ello dividieron los periodos de ingreso en tres: antes del pico hospitalario, durante el pico y después de él.

Además, analizaron la letalidad usando herramientas estadísticas que permiten corregir posibles diferencias entre los grupos en cuestión de edad, sexo, algunos factores-pronóstico como la tensión arterial y otros de gravedad al ingreso, como la saturación de oxígeno. Corregir en lo posible el efecto iceberg, por tanto. Sus resultados, publicados en forma de preprint, indican que la letalidad en las UCI disminuyó un 30 % desde el inicio de la pandemia hasta la llegada del verano (en números absolutos, al principio fallecían el 43 % de los que ingresaban; tres meses después lo hacía el 34 %).

Aprovechando datos más amplios del Sistema de Salud Público del Reino Unido, otro estudio publicado a finales de octubre analizó la supervivencia de más de 21.000 pacientes graves ingresados por covid hasta finales de junio en hospitales británicos, no solo en las UCI. Hicieron análisis parecidos —aunque incluyeron otros factores de riesgo y no de gravedad— y también observaron una disminución de la letalidad respecto al inicio de la pandemia. Además, sus cálculos semanales permiten ver cómo esta ascendió el primer mes hasta el momento de saturación de los hospitales, para empezar a descender constantemente después. Parte de la mejora vino, por tanto, de la descongestión hospitalaria, pero otra tuvo que deberse a otros factores, ya que el pronóstico fue mejor en verano que antes de la saturación.

La mortalidad cayó de manera continuada hasta el verano. Parte de la mejora se debió a la descongestión hospitalaria, pero hay otros factores. Para Oriol Roca, especialista en UCI, “estamos mejor preparados tanto en el conocimiento de la enfermedad como de los posibles tratamientos”.

Los resultados del último trabajo son más llamativos, aunque pueden estar limitados por haber sido realizados en tres hospitales de una misma institución en Nueva York. En los más de 5.000 pacientes estudiados, la letalidad hospitalaria —corregida por numerosos factores, tanto de riesgo como de gravedad al ingreso— cayó de un 25,6 % a un 7,6 % desde marzo hasta agosto. La mejora fue continuada hasta el verano, lo que sugiere también que al menos una parte no fue debida a la descompresión hospitalaria.

Solo un tratamiento ha demostrado reducir la mortalidad por covid, los corticoides, y solo en pacientes con insuficiencia respiratoria grave. Sin embargo, sus efectos no bastan para explicar muchos de esos porcentajes. Además, su uso se generalizó a partir de la comunicación del ensayo clínico RECOVERY, a finales de junio, cuando estos estudios ya habían finalizado o lo estaban haciendo.

Eso implica que probablemente la situación sea ahora algo mejor que al principio del verano, cuando acabaron los primeros —es difícil precisarlo, porque en algunos hospitales ya se empleaban—. También que, aunque la letalidad en las UCI sigue siendo alta, más cosas han tenido que suceder para explicar el descenso observado.

Para Oriol Roca, especialista en la UCI del hospital Vall d´Hebron, en Barcelona, “estamos mejor preparados tanto en lo que se refiere al conocimiento de la enfermedad como a los posibles tratamientos que pueden ser útiles. Y se ha aprendido cuáles no son efectivos”. Así piensa también Antoni Torres, director de la Unidad de Vigilancia Intensiva Respiratoria en el Hospital Clínic, también de Barcelona, y que ha colaborado en las guías clínicas del Ministerio de Sanidad: “La gente conoce mejor la enfermedad y acude antes las consultas. Eso permite que la atención sea más precoz y más eficaz”.

Qué ha cambiado: las medidas invisibles

Además de tratamientos más o menos específicos contra el virus, una parte importante de la atención tiene que ver con las medidas de soporte. Entre ellas están la prevención o tratamiento precoz de complicaciones, el uso de antibióticos si se añade una infección, el control de la fiebre y la hidratación, la oxigenoterapia, la ventilación mecánica si llega a ser necesaria… Toda una serie de medidas difíciles de cuantificar pero importantes en cuanto al pronóstico final. Los criterios están más claros ahora que al inicio de la pandemia.

“Las alteraciones se tratan antes”, confirma Torres, “porque los pacientes acuden más pronto y porque la organización hospitalaria es diferente y más eficaz que en la primera ola. Eso mejora el pronóstico”.

Como dice el intensivista Bharath Vijayaraghavan, la idea inicial de que esta enfermedad era completamente diferente a todas las demás fue una distracción que causó mucho daño

Además, se han delimitado mejor los criterios de ventilación mecánica. “En los primeros momentos se dijo que había que usar los ventiladores antes de que tuvieran los criterios estándar”, afirma Torres. “Ahora se sabe que no es así, que hay que usar los criterios que ya teníamos para este tipo de síndromes”. Como dice en un artículo en la revista Nature el intensivista Bharath Vijayaraghavan, “gran parte del discurso inicial se complicó por el ruido que había acerca de que esta enfermedad era completamente diferente a todas las demás. Esa distracción causó mucho daño”.

Eso no sucedió con la postura de decúbito prono, que mejora la oxigenación de este tipo de pacientes y que, como confirma Oriol Roca, “se ha utilizado desde el principio. Es una de las medidas que ha demostrado mejorar la supervivencia de los enfermos con síndrome de distrés respiratorio, que es el cuadro que genera la covid-19”. Eso sí, el hecho de que se aplicara desde el principio implica que no es algo que haya contribuido a la mejora de los pronósticos.

Lo que sí ha podido hacerlo es dejar de dar tratamientos que, usados masivamente al principio de la pandemia sin apenas evidencias, han podido hacer más daño que beneficio.

El conflicto moral en los ensayos clínicos

En los primeros meses se popularizó el uso de la cloroquina y la hidroxicloroquina, fármacos contra la malaria que sobre el papel tenían posibilidades de servir también contra el nuevo coronavirus. Estudios iniciales que no permitían sacar conclusiones alentaron aún más su utilización. Sin embargo, cuando se publicaron los ensayos clínicos se vio que no solo no servían, sino que podían aumentar la mortalidad. Su uso fue disminuyendo hasta quedar desterrados.

La voluntad de hacer algo contra una enfermedad nueva y abrumadora llevó a tomar atajos. El problema es que algunos de ellos pudieron ser contraproducentes, y además su empleo generalizado dificultó realizar ensayos clínicos, donde un grupo de pacientes debe ser tratado con placebo.

“Es fácil criticar a pelota pasada, pero se han dado cócteles de tratamientos con muy poca evidencia”, afirma Torres. “Se deberían haber hecho ensayos clínicos rápidos y pragmáticos antes de dar combinaciones de fármacos que podrían ser incluso perjudiciales. En caso de pandemia, la investigación tendría que estar facilitada. Costó mucho ponerlos en marcha, tanto por el acceso a fondos como por trabas burocráticas”.

“Es fácil criticar a pelota pasada, pero se han dado cócteles de tratamientos con muy poca evidencia”, afirma Torres

Algunos de esos ensayos fueron los llamados Solidarity —impulsado por la OMS— y RECOVERY —organizado en el Reino Unido—. Este último detectó un aumento de mortalidad con la cloroquina y estableció la utilidad del único tratamiento eficaz hasta la fecha, los corticoides.