Colegio Americano de Reumatología | 20 DIC 20

Manejo de la osteoartritis de mano, cadera, y rodilla

Enfoque físico, psicosocial, mente-cuerpo y manejo farmacológico
Introducción

El Colegio Americano de Reumatología (CAR) y la Fundación Artritis (FA) en colaboración, desarrollaron una guía basada en la evidencia para el manejo integral de la osteoartritis (OA), actualizando la recomendación del año 2012 para el tratamiento de la OA de mano, cadera y rodilla.

La osteoartritis es la forma más común de artritis, afectando aproximadamente a 302 millones de personas en todo el mundo y es una de las principales causas de discapacidad entre los adultos mayores. Las rodillas, las caderas y las manos son las articulaciones más comúnmente perjudicadas.

La OA se caracteriza por una patología que incluye a toda la articulación, ya sea degradación del cartílago, remodelación ósea, formación de osteofitos e inflamación sinovial, lo que provoca dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de la función articular normal.

Dado que la OA abarca décadas de la vida de un paciente, es probable que los pacientes sean tratados con diferentes intervenciones farmacéuticas y no farmacéuticas, a menudo en combinación. Los autores de este informe proporcionan recomendaciones para guiar tanto a los pacientes como a los médicos en elegir entre los tratamientos disponibles.

Métodos

Esta guía utilizó la metodología GRADE para calificar la calidad de la evidencia disponible y desarrollar las recomendaciones, involucrando cinco equipos; un equipo de liderazgo central, un equipo de revisión de literatura, un equipo de panel de expertos, uno de pacientes y otro de votación interprofesional que incluyó reumatólogos, un internista, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y pacientes.  De esta manera, se identificó una población clínicamente relevante, la cual fue intervenida y comparada; se realizó la pregunta PICO, se obtuvieron resultados críticos y se redactó el Informe de Evidencia.

Finalmente, el panel de votación logró consenso sobre las recomendaciones, siendo que una recomendación puede estar a favor o en contra de la intervención propuesta y ser fuerte o condicional.

Una recomendación fuerte significa que el panel de votación confiaba en que los efectos deseables de seguir la recomendación superaban los posibles efectos indeseables (o viceversa), por lo que el curso de acción se aplicaría a la mayoría de los pacientes, mientras que las recomendaciones condicionales son particularmente sensibles a los valores y preferencias y requieren de la toma de decisiones compartida basándose en una explicación completa y clara de los beneficios y daños.

La revisión de la literatura se realizó desde el inicio de la base de datos hasta el 1 de agosto del 2018. La evidencia de la guía basa los resultados de la revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) propios, en lugar de centrarse en revisiones y meta-análisis publicados por otros autores, como se hizo para las recomendaciones del CAR del año 2012.

Revisiones sistemáticas de estudios observacionales publicados por otros autores han sido incluidos si en opinión del panel de votación, agregaron información crítica para la formulación de una recomendación.

Resultados/Recomendaciones

> Manejo integral de la osteoartritis

Un plan integral para el manejo de la OA en un paciente individual puede incluir intervenciones educativas, conductuales, psicosociales y físicas, así como medicamentos tópicos, orales e intraarticulares. Qué intervenciones y el orden en que las intervenciones se utilizan variará entre los pacientes. Las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta las creencias y preferencias personales del paciente, así como el estado médico del mismo.

Los pacientes pueden experimentar una variedad de síntomas adicionales como resultado del dolor y las limitaciones funcionales que surgen de la OA y/o comorbilidades (depresión, ansiedad, sueño alterado, dolor crónico generalizado, habilidades de afrontamiento deterioradas). Las medidas destinadas a mejorar el estado de ánimo, reducir el estrés, abordar el insomnio, controlar el peso y mejorar el estado físico pueden mejorar el bienestar general del paciente y el éxito del tratamiento de la OA.

Enfoques físicos, psicosociales y mente-cuerpo

Durante el análisis GRADE, los ensayos clínicos que incluían modalidades físicas y enfoques mente-cuerpo a menudo se designaron como de baja calidad de evidencia porque no siempre fue posible el cegamiento con respecto al tratamiento activo. Esto contribuyó a una preponderancia de recomendaciones condicionales para las modalidades físicas y los enfoques cuerpo-mente.

El ejercicio es fuertemente recomendado para pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.

En la mayoría de los estudios que evaluaron la función del ejercicio aeróbico en el tratamiento de la OA, la caminata fue la forma más común de ejercicio evaluada, ya sea en una cinta rodante o como una caminata física en interiores supervisada.

Otros estudios utilizaron ciclismo grupal supervisado en bicicletas estáticas. Los ejercicios de fortalecimiento han incluido el uso de máquinas de pesas isocinéticas, ejercicios de resistencia con y sin accesorios como bandas elásticas y ejercicio isométrico. El ejercicio acuático a menudo abarca aspectos de ejercicios aeróbicos y ejercicios para mejorar la amplitud de movimiento de las articulaciones en un entorno de bajo impacto.

Aunque actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar una forma de ejercicio sobre otra, los pacientes probablemente se beneficiarán de un consejo lo más específico posible, en lugar de un simple estímulo para hacer ejercicio.

Cabe aclarar que los ensayos clínicos de ejercicio para la OA incluyen pacientes con dolor y limitaciones funcionales debido a la OA, y se ha demostrado mejoras en los resultados específicos de la OA. Dada la amplia gama de intervenciones de ejercicios basadas en evidencia que han demostrado mejorar de manera efectiva el dolor y la función en la OA, se debe alentar a todos los pacientes a considerar alguna forma de ejercicio como una parte central de su plan de tratamiento. Es probable que las preferencias individuales, el acceso y la asequibilidad desempeñen un papel en lo que funciona mejor para un paciente individual.

En general, los programas de ejercicio son más efectivos si son supervisados, a menudo por fisioterapeutas y, a veces, en un salón de clases, en lugar de cuando los realiza la persona en su casa. La investigación futura es esencial para establecer pautas de ejercicio específicas que dirijan al paciente y al proveedor hacia prescripciones de ejercicio más individualizadas.

Los ejercicios de equilibrio se recomiendan condicionalmente para pacientes con OA de rodilla y/o cadera.

Los ejercicios de equilibrio incluyen aquellos que mejoran la capacidad de controlar y estabilizar la posición del cuerpo. Aunque se podría esperar que dichos ejercicios ayuden a reducir el riesgo de caídas en pacientes con OA, los ECA hasta la fecha no han abordado este resultado en esta población, y por eso, la recomendación es condicional para el uso de los mismos.

La pérdida de peso se recomienda fuertemente para pacientes con OA de rodilla y/o cadera que tienen sobrepeso u obesidad.

Una pérdida ≥5% del peso corporal puede asociarse con cambios en los resultados clínicos y mecánicos. A mayor pérdida de peso, mayores son los beneficios clínicos. La eficacia de la pérdida de peso para el manejo de los síntomas de la OA se mejora mediante el uso de un programa de ejercicio concomitante.

Los programas de autoeficacia y autocuidado se recomiendan fuertemente para pacientes con OA de rodilla, cadera o mano.

Los beneficios de la participación en programas de autoeficacia y autocuidado son consistentes en todos los estudios y los riesgos son mínimos.

Estos programas utilizan un formato de grupo multidisciplinario que combina sesiones sobre desarrollo de habilidades (establecimiento de metas, resolución de problemas, pensamiento positivo), educación sobre la enfermedad y sobre los efectos de la medicación y los efectos secundarios, medidas de protección de las articulaciones y objetivos de ejercicio. La media de las sesiones fue de 3 veces por semana.

El tai chi se recomienda fuertemente para pacientes con OA de rodilla y/o cadera.

El tai chi es una práctica tradicional china de cuerpo y mente que combina la meditación con movimientos lentos, suaves y elegantes, respiración diafragmática profunda y relajación. La eficacia del tai chi puede reflejar el impacto holístico de esta práctica de mente y cuerpo sobre la fuerza, el equilibrio y la prevención de caídas, así como sobre la depresión y la autoeficacia.

El yoga se recomienda condicionalmente para pacientes con OA de rodilla.

El yoga es una práctica de mente y cuerpo con orígenes en la antigua filosofía india y típicamente combina posturas físicas, técnicas de respiración y meditación o relajación. Aunque mucho menos estudiado que el tai chi, el yoga puede ser útil en la OA a través de una combinación similar de factores físicos y psicosociales.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) se recomienda condicionalmente para pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.

Existe una bibliografía bien establecida que respalda el uso de la TCC en las afecciones de dolor crónico, y la TCC puede tener relevancia para el tratamiento de la OA. Los ensayos han demostrado una mejoría en el dolor, la calidad de vida relacionada con la salud, el estado de ánimo, la fatiga, la capacidad funcional y la discapacidad en las distintas afecciones de la OA, aunque la evidencia es limitada.

Se recomienda fuertemente el uso de bastón para pacientes con OA de rodilla y/o cadera en los que la enfermedad en una o más articulaciones esté causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, estabilidad articular o dolor como para justificar el uso de un dispositivo de asistencia.

Las ortesis tibiofemorales se recomiendan fuertemente para pacientes con OA de rodilla en quienes la enfermedad en una o ambas rodillas está causando un impacto suficientemente grande en la deambulación y estabilidad articular o dolor como para justificar el uso de un dispositivo de asistencia y que sean capaces de tolerar las molestias y carga asociadas con los refuerzos.

Las ortesis femororrotulianas se recomiendan condicionalmente para pacientes con OA de rodilla femororrotuliana en quienes la enfermedad en una o ambas rodillas está causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, estabilidad articular o dolor como para justificar el uso de un dispositivo de asistencia.

Esta última recomendación es condicional debido a la variabilidad de los resultados entre los ensayos publicados y la dificultad que tendrán algunos pacientes para tolerar las molestias y la carga de estos aparatos ortopédicos. Es probable que el manejo óptimo con aparatos ortopédicos para las rodillas requiera que los médicos estén familiarizados con los diversos tipos de ortesis y donde estén disponibles y tengan experiencia en la colocación de los mismos.

El kinesiotaping se recomienda condicionalmente para pacientes con OA de rodilla y/o primera articulación CMC.

El kinesiotaping permite el rango de movimiento de la articulación a la que se aplica, en contraste con una ortesis, que mantiene la articulación en una posición fija. Los estudios publicados han examinado varios productos y métodos de aplicación, y el cegamiento con respecto al uso no es posible, lo que limita la calidad de la evidencia.

Se recomienda fuertemente las ortesis de mano para pacientes con OA de la primera articulación CMC.

Las ortesis de mano se recomiendan condicionalmente para pacientes con OA en otras articulaciones de la mano.

Hay una variedad de soportes mecánicos disponibles, que incluyen ortesis digitales, férulas anulares y ortesis rígidas o de neopreno, algunas de las cuales están diseñadas para articulaciones específicamente afectadas mientras que otras sostienen toda la mano.

Los guantes pueden ofrecer beneficios al proporcionar calor y compresión a las articulaciones de la mano. Los datos son insuficientes para recomendar un tipo de ortesis sobre otro para su uso en la mano. Los pacientes que estén considerando estas intervenciones probablemente se beneficiarán de la evaluación por parte de un terapeuta ocupacional.

Zapatos modificados se recomienda condicionalmente en contra para pacientes con OA de rodilla y/o cadera.

Las modificaciones de los zapatos pueden tener como objetivo alterar la biomecánica de las extremidades inferiores y la marcha. Si bien es probable que el calzado óptimo sea de considerable importancia para las personas con OA de rodilla y/o cadera, los estudios disponibles no definen el mejor tipo de calzado para mejorar los resultados específicos de la OA de rodilla y/o cadera.

Plantillas de calzado lateral y medial se recomiendan condicionalmente en contra para pacientes con OA de rodilla y/o cadera.

La literatura disponible actualmente no demuestra una eficacia clara de las plantillas de calzado lateral y medial.

La acupuntura se recomienda condicionalmente para pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.

Aunque una gran cantidad de ensayos han abordado el uso de la acupuntura para la OA, su eficacia sigue siendo objeto de controversia, lo que hace que el panel de votación proporcione una recomendación condicional.

Las intervenciones térmicas (calor o frío aplicados localmente) se recomiendan condicionalmente para pacientes con OA de rodilla, cadera y o mano.

El método de administración de las intervenciones térmicas varía considerablemente en los informes publicados, incluido el calor húmedo, la diatermia (calor administrado eléctricamente), el ultrasonido y las compresas frías y calientes. La heterogeneidad de las modalidades y la corta duración del beneficio de estas intervenciones llevaron a la recomendación condicional.

La parafina, un método adicional de terapia de calor para las manos, se recomienda condicionalmente para pacientes con OA de la mano.

La ablación por radiofrecuencia se recomienda condicionalmente para pacientes con OA de rodilla.

Varios estudios han demostrado posibles beneficios analgésicos con diversas técnicas de ablación, pero, debido a la heterogeneidad de las técnicas y controles utilizados y la falta de datos de seguridad a largo plazo, esta recomendación es condicional.

La terapia de masaje se recomienda condicionalmente en contra en pacientes con OA de rodilla y/o cadera.

La terapia de masaje abarca una serie de técnicas destinadas a afectar los músculos y otros tejidos blandos. Basándose en la evidencia disponible con respecto a la OA, se hace una recomendación condicional contra el uso del masaje para reducir los síntomas, aunque el panel de votación reconoció que el masaje puede tener otros beneficios.

 

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