La realidad es salvaje, no domesticada | 14 NOV 20

La diabetes, como COVID-19, es un "problema perverso"

Las soluciones puramente científicas a los problemas sociales están condenadas al fracaso
Autor/a: David Kerr, Namino Glantz  Fuente: The Lancet Endocrinology DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30312-0 Diabetes, like COVID-19, is a wicked problem

La diabetes se ha confundido durante mucho tiempo con un problema domesticado. Seguir una receta, jugar al ajedrez y realizar una cirugía a corazón abierto son problemas domesticados. Los problemas domesticados se pueden resolver haciendo que ingenieros, médicos y científicos desarrollen pautas, algoritmos y sistemas que logren resultados fácilmente medibles que sean importantes para estas mismas partes interesadas.

Por ejemplo, el enfoque de larga data y aceptado en diabetes ha sido capacitar a los expertos para crear algoritmos, terapias, tecnologías y modelos para manejar la glucosa en condiciones controladas, que luego se ofrecen a las personas con diabetes y sus médicos. Invariablemente, hay poco esfuerzo para comprender mucho sobre los usuarios anticipados más allá de su biología.

Este enfoque cuantificado también asume erróneamente que si una variable no puede medirse, probablemente no sea importante.

Hasta ahora, estos intentos de resolver el problema de la diabetes han sido autorizados (p. Ej., Autorizar a expertos autoproclamados a desarrollar guías clínicas que se supone que se adoptan ampliamente, o el racionamiento económico del acceso a nuevos dispositivos y terapias por parte de los pagadores) o sobre la base de la competencia de libre mercado (por ejemplo, permitir que las industrias farmacéutica y de dispositivos médicos desarrollen enfoques independientes sin colaboración). No hace falta decir que la diabetes no se ha resuelto, y eso se debe a que la diabetes no es un problema dócil.

"La búsqueda de bases científicas para enfrentar los problemas de la política social está destinada al fracaso debido a la naturaleza de estos problemas. Son problemas "perversos", mientras que la ciencia se ha desarrollado para tratar problemas "domesticados". Los problemas de política no se pueden describir de manera definitiva. Además, en una sociedad pluralista no hay nada como el bien público indiscutible; no existe una definición objetiva de equidad; las políticas que responden a problemas sociales no pueden ser significativamente correctas o falsas; y no tiene sentido hablar de “soluciones óptimas” a los problemas sociales a menos que primero se impongan severas calificaciones. Peor aún, no hay "soluciones" en el sentido de respuestas definitivas y objetivas."

Referenvia: Rittel, H.W.J., Webber, M.M. Dilemmas in a general theory of planningPolicy Sci 4, 155–169 (1973). https://doi.org/10.1007/BF01405730

La diabetes, como COVID-19, es un problema perverso 

El concepto de un problema perverso surgió en la década de 1960, basado en la comprensión de que las soluciones puramente científicas a los problemas sociales están condenadas al fracaso.

Los problemas perversos son imposibles de resolver debido a los requisitos contradictorios y cambiantes, la ausencia de igualdad y la constante evolución y complejidades sociales. La pobreza, la delincuencia y el cambio climático son problemas terribles. COVID-19 es también un problema perverso clásico, como lo demuestra el efecto imprevisto y desproporcionado del virus en las poblaciones minoritarias raciales y étnicas e individuos que han experimentado disparidades de salud.

Un problema perverso persiste a perpetuidad debido a información incompleta, múltiple (a menudo intereses egoístas) de las partes interesadas, una gran carga económica y un efecto dominó por el cual cada acción desencadena una reacción con otros problemas perversos. Por ejemplo, durante la pandemia de COVID-19, la exclusión de los residentes indocumentados de los fondos otorgados a los contribuyentes estadounidenses por el gobierno federal redujo su poder adquisitivo en medio de una recesión inminente, lo que contribuyó aún más a las crisis económicas y de salud pública en estados de EE. UU. como California.

COVID-19 también es un problema perverso para la telesalud. COVID-19 ha hecho que nos alejemos de la atención médica en persona hacia visitas virtuales. Sin embargo, para que la telesalud tenga éxito, es importante que las personas tengan acceso a la tecnología necesaria para las visitas virtuales. En realidad, en los EE. UU., uno de cada cuatro adultos con Medicare no tiene acceso digital (ya sea a través de una computadora de escritorio o portátil con una conexión a Internet de alta velocidad, o mediante un teléfono inteligente con un plan de datos inalámbrico) en casa, por lo que es poco probable que estas personas pueden participar en las visitas por video de telesalud con los médicos. La proporción de personas sin acceso digital es notablemente mayor entre las personas de color que entre otras poblaciones. Como muestra el ejemplo de COVID-19, no existe una respuesta única, correcta y definitiva a un problema perverso. Un problema perverso no se puede resolver, simplemente se resuelve.

Al considerar la diabetes como un problema perverso, el objetivo debe ser una resolución con el menor mal resultado para la mayoría. Ahora hay esfuerzos para personalizar la atención de la diabetes, lo que permite la categorización de subpoblaciones sobre la base de variables biológicas y genéticas. Este enfoque permite la identificación de grupos de personas con diferentes características y riesgos que podrían responder a intervenciones terapéuticas específicas. Sin embargo, más allá del uso de factores genéticos y biológicos para identificar estos subgrupos, ahora se reconoce que las influencias socioculturales también son factores importantes que determinan el riesgo de progresión de la diabetes.

Las personas con diabetes varían psicosocialmente, no solo biológicamente, y esto debe reflejarse en el desarrollo de nuevas tecnologías y enfoques para la atención de la diabetes. En otras palabras, para resolver la diabetes como problema, las influencias sociales y biológicas deben integrarse dentro de los desarrollos tecnológicos y los procesos regulatorios para crear tecnología compasiva: tecnología que beneficia a la mayoría al enfocarse en la singularidad de los individuos.

Es necesario crear un ecosistema de diabetes digital que sea equitativo. Un ecosistema de diabetes digital que pueda ayudar a resolver la diabetes como un problema perverso idealmente debería conectar al consumidor personal (por ejemplo, opciones de alimentos), fisiológico (por ejemplo, patrones de sueño), conductual (por ejemplo, actividad física), psicológico (por ejemplo, estado de ánimo), ambiental (p. ej., calidad del aire) y datos genéticos con una comprensión de las preferencias sociales (p. ej., comidas familiares frente a comer solo). Este ecosistema debe estar integrado con las cargas de trabajo del médico y tener empatía con el usuario.

Crear un ecosistema será una tarea obstinada, dado que los objetivos personales varían entre individuos y cambian con el tiempo debido al efecto dominó de otros problemas perversos. Encontrar el centro del problema (es decir, un impulsor modificable del problema) y elegir el tipo y el momento de una intervención puede ser un desafío. Las tecnologías deben ser adaptables, adaptables y asequibles, tanto en términos de costo financiero como de carga personal para el usuario.

Los médicos de atención primaria ya comprenden que la diabetes es un problema grave y que los datos y los algoritmos por sí solos son insuficientes.

Para los científicos e ingenieros, la enfermedad afecta la condición humana de formas que pueden resultar frustrantemente ilógicas e impredecibles. Las máquinas se pueden crear para proporcionar sinceridad, pero sin compasión y empatía, su valor para proporcionar interacciones similares a las humanas es marcadamente bajo.

Los buenos médicos son expertos en localizar problemas al encontrar en qué parte de una red causal reside realmente el problema y decidir qué acciones funcionarán realmente, reduciendo así la brecha entre lo que es y lo que debería ser: la esencia de abordar un problema perverso. Ese es también el desafío y la oportunidad para la comunidad diabética.

 

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