Diagnóstico y explicación | 12 ENE 21

¿Qué es un trastorno neurológico funcional?

Cómo reconocer y explicar el trastorno neurológico funcional
Autor/a: Jon Stone, Chris Burton, Alan Carson. BMJ 2020;371
Introducción

Los desórdenes funcionales son afecciones que se originan primariamente por un trastorno del funcionamiento del sistema nervioso más que de una enfermedad fisiopatológica claramente identificable. Ejemplos de éstos son el síndrome de intestino irritable, la fibromialgia y el trastorno neurológico funcional.

En este artículo, los autores realizaron una búsqueda bibliográfica de revisiones sistemáticas en PubMed hasta el mes de junio del 2020 acerca del diagnóstico del trastorno neurológico funcional.

El trastorno neurológico funcional (TNF) es el segundo nuevo motivo de consulta en neurología, principalmente en el área de emergencias o en servicios de rehabilitación. El mismo consiste en una alteración del sistema motor voluntario o sensorial y se asocia con un grado variable de discapacidad física y psíquica.

En los últimos 20 años, los avances en la aplicación de la neurociencia y la disponibilidad de estudios clínicos más detallados han llevado a un cambio en la forma en que se considera la etiología y el mecanismo del TNF. Cada vez hay más pruebas que respaldan la noción de que las primeras fases preconscientes de la planificación motora se ven corrompidas por una combinación de predicciones anormales e involuntarias generadas por el cerebro sobre los estados corporales.

Los síntomas son genuinos e incluyen parálisis, temblor, distonía, trastornos del habla, convulsiones, y alteraciones sensoriales como la pérdida de visión. A los ya mencionados cabe agregar fatiga, dolor, problemas para dormir, de memoria, y síntomas disociativos.

El TNF no es un diagnóstico de exclusión, sino que debe basarse en características clínicas típicas que muestran inconsistencia entre un movimiento voluntario alterado y el mismo movimiento automático conservado o, en algunos casos, incongruencia con una enfermedad fisiopatológica.

Los sinónimos comúnmente utilizados son síntomas neurológicos disociativos, síntomas neurológicos psicógenos y trastorno de conversión. La definición en el  DSM-5 requiere de la presencia de características diagnósticas positivas y no solo la exclusión de otras condiciones. En el DSM-IV, uno de los requisitos diagnósticos era un factor de estrés psicológico reciente; sin embargo, éste se eliminó al reconocer que muchos pacientes no tienen factores estresantes identificables.

Es de gran utilidad reconocer los signos y síntomas del TNF en la atención primaria para luego realizar una derivación oportuna a un segundo nivel de atención para asesoramiento por un especialista en el tema.

¿Cómo se realiza un diagnóstico positivo del trastorno neurológico funcional?

En la anamnesis se debe preguntar sobre los síntomas motores, sensoriales y otros síntomas acompañantes como los síntomas disociativos;  despersonalización (sensación de estar desconectado del propio cuerpo) y desrealización (sensación de estar desconectado del mundo que lo rodea). Estos síntomas son comunes y pueden ocurrir al inicio o como parte de un ataque disociativo.

Es conveniente interrogar sobre un día típico en la vida del paciente, para poder dimensionar cuan incapacitado se encuentra y también ayuda a determinar si hay depresión o ansiedad comórbida.

Asimismo orientar el interrogatorio en búsqueda de desencadenantes físicos tales como lesiones, migraña o síncope que pueden ayudar a explicar por qué se desarrolló un síntoma en particular. El aura migrañosa puede desencadenar debilidad funcional de las extremidades o un síncope inesperado puede desencadenar ataques disociativos posteriores.

Recordar que las experiencias adversas previas son un factor de riesgo pero podrían no estar presentes.

Una revisión sistemática y un meta-análisis de 34 estudios de casos y controles acerca del trastorno neurológico funcional encontró que los eventos adversos son más comunes en el TNF que en la población general pero ciertamente no siempre están presentes, y su presencia no es útil para el diagnóstico.

Los pacientes con TNF que no han tenido estos eventos podrían considerar esta línea de cuestionamiento como una intrusión en su privacidad y una búsqueda inapropiada de una causa psicológica, mientras que los pacientes con TNF que sí han tenido experiencias adversas previas pueden sentir que una figura de autoridad les culpa de sus síntomas, lo que a su vez los re-victimiza.

Se describen a continuación los signos diagnósticos positivos:

> Debilidad funcional de las extremidades:

Signo de Hoover: describe debilidad de la extensión de la cadera que mejora con la flexión de la cadera contralateral contra resistencia.

Signo del abductor de la cadera: describe debilidad en la abducción de la cadera que mejora con la abducción de la cadera contralateral contra resistencia.

Trastorno funcional de los movimientos:

 

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