Hígado graso no alcohólico

La enfermedad hepática no alcohólica (NAFLD) es la causa más común de enfermedades hepáticas en las poblaciones occidentales y se está convirtiendo rápidamente en la principal razón para los trasplantes de hígado.

Su creciente prevalencia ha reflejado las crecientes tasas de obesidad en todo el mundo. Con esta prevalencia creciente, existe una carga clínica y económica cada vez mayor de la enfermedad.

En orden para apreciar la carga de la enfermedad debida a la EHGNA, es importante comprender el espectro de la enfermedad, la prevalencia de la enfermedad y el impacto en el individuo, así como el impacto en los sistemas de atención médica.

La EHGNA es una afección que se describió por primera vez en la histología de las muestras de biopsia de hígado. Ocurre cuando la grasa se acumula en el hígado, en ausencia de un consumo significativo de alcohol o de cualquier causa secundaria de acumulación de grasa.

El espectro de la enfermedad incluye hígado graso no alcohólico (NAFL) y esteatohepatitis no alcohólica (NASH), que se diferencian por la presencia de inflamación y lesión de los hepatocitos en la NASH. Los pacientes pueden desarrollar fibrosis progresiva, cirrosis hepática y cáncer de hígado.

Antes de discutir la carga de la enfermedad, es importante evaluar las herramientas utilizadas para evaluar la carga de la enfermedad y los límites de interpretación de la generación de datos utilizando las herramientas de evaluación.

El estándar de oro para diagnosticar NAFLD y clasificar el estado de la enfermedad es la evaluación histológica. El EHGNA se diagnostica histológicamente cuando hay al menos un 5% de esteatosis hepática. Cuando esto ocurre junto con inflamación y lesión de los hepatocitos, como hinchamiento, particularmente en la distribución de la zona III, se clasifica como NASH.

La histología también proporciona una evaluación del grado de fibrosis y diferencia a los pacientes con fibrosis peri-sinusoidal, peri-portal, en puente y cirrosis.

Se han desarrollado varios puntajes para ayudar a diagnosticar el espectro de la enfermedad NAFLD, de los cuales se usan comúnmente: el puntaje de actividad de NAFLD desarrollado por NASH Clinical Research Network (NASH-CRN), y esteatosis, actividad y fibrosis (SAF) puntuación utilizada junto con el algoritmo de inhibición de la progresión del hígado graso (FLIP).

A pesar de ser el estándar de referencia, existen varias limitaciones de la biopsia hepática. Puede haber variabilidad en el muestreo de la biopsia hepática debido a lesiones patológicas distribuidas de manera desigual, variabilidad interobservador e intraobservador en las interpretaciones patológicas y desafíos en el diagnóstico de cirrosis por quemado por NASH.

Las biopsias hepáticas se han realizado con mayor frecuencia por médicos en centros académicos en comparación con médicos de la comunidad, lo que lleva a un sesgo de verificación que sobrestima la prevalencia de una enfermedad más avanzada. Dados los riesgos asociados con una biopsia de hígado, el tipo de pacientes que aceptan el procedimiento puede conducir a un sesgo de selección en los resultados. Los sistemas de puntuación desarrollados tienen sus propias limitaciones.

La puntuación de NASH-CRN está sujeta a la variabilidad entre observadores y la puntuación compuesta puede no correlacionarse completamente con la presencia o ausencia de NASH. La puntuación compuesta del SAF / FLIP también puede clasificar incorrectamente a los pacientes entre NAFL y NASH. Es importante destacar que la propagación de la esteatosis, la inflamación y la fibrosis se extiende a lo largo de un continuo, y la creación de sistemas de puntuación ordinales introduce errores en los límites de una etapa o grado frente al siguiente.

Se han utilizado biomarcadores no invasivos basados en el suero en poblaciones para evaluar el EHGNA. Proporcionan una forma fácil y económica de describir la enfermedad. Para la esteatosis, el índice de hígado graso (FLI), el índice de adiposidad visceral, el índice de grasa hepática NAFLD, el índice de glucosa de triglicéridos y el índice de esteatosis hepática (HSI) se han descrito para ayudar a identificar a los pacientes con esteatosis hepática.

A pesar del atractivo para su uso en estudios de población, estas pruebas no funcionan bien, con sensibilidades inferiores al 80% para detectar esteatosis hepática superior al 5 %.

El biomarcador más utilizado en los estudios de población, el índice de hígado graso (FLI), se derivó de un estándar de referencia de esteatosis en la ecografía en lugar de en una biopsia. Además, el índice de esteatosis hepática es fundamentalmente defectuoso porque un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 da siempre un resultado positivo para NAFLD, que no es necesariamente correcto.

Se ha demostrado que varias pruebas se correlacionan con la actividad (NASH). Se basan en biomarcadores o son una combinación de biomarcadores y mediciones antropométricas. Entre estas pruebas, el panel de apoptosis, que consta de fragmentos de citoqueratina 18 y ligando Fas soluble, tiene el área más alta bajo la característica operativa del receptor (AUROC) de 0.93. Sin embargo, estas pruebas no están bien validadas para la identificación de casos en estudios poblacionales.

 Además de estos biomarcadores, las transaminasas séricas se han utilizado habitualmente como marcador sustituto de la actividad en estudios poblacionales, debido a su relativa facilidad de acceso y su presencia ubicua en los paquetes de exámenes de detección de salud, aunque la mayoría de los pacientes tienen transaminasas elevadas y evidencia de esteatosis probablemente tienen EHNA después de excluir otras enfermedades hepáticas, un gran número de pacientes con EHNA pueden tener transaminasas normales a pesar de tener la forma más agresiva de la enfermedad. También se ha cuestionado el límite superior de normalidad de las transaminasas.

Se considera ampliamente que un valor de alanina aminotransferasa (ALT) de 19 UI / L para mujeres y 30 UI / L para hombres representa los límites superiores de lo normal, la evaluación de lo que es normal se basó en la concordancia con factores clínicos más que histológicos y cuantitativos de la evaluación de la función hepática.

Se pueden usar biomarcadores no invasivos para evaluar la fibrosis en poblaciones de cribado. Dentro del espectro clínico de la enfermedad, la fibrosis hepática es la única que es un predictor importante de la mortalidad general, así como de los resultados relacionados con el hígado. Estas pruebas se han revisado y comparado previamente.

El problema de usarlos para evaluar la carga de la enfermedad es que funcionan mejor para la fibrosis avanzada (F3) en pacientes con fibrosis en estadio F3 y superior, y pueden pasar por alto casos de fibrosis temprana.

La ecografía del hígado se realiza comúnmente para detectar NAFLD, porque está ampliamente disponible, los equipos son relativamente portátiles y no hay exposición a la radiación. La ecografía típicamente identifica la esteatosis como un aumento de la ecogenicidad en el hígado y puede clasificarse en una escala cualitativa de 4 puntos.

Esta escala no se correlaciona bien con el grado de esteatosis en las biopsias, y varios estudios poblacionales han elegido diferentes puntos de corte para la identificación de casos. La ecografía no puede diferenciar entre NAFL y NASH, y también existe un grado de variabilidad interobservador e intraobservador entre ecografistas.

Las imágenes basadas en resonancia magnética (RM) tienen el mejor rendimiento para diagnosticar y clasificar NAFLD. La espectroscopia de RM y las técnicas de RM basadas en imágenes de desplazamiento químico (CSI) tienen una alta precisión diagnóstica para la esteatosis, mientras que la elastografía por RM tiene área bajo la curva (AUROC) de aproximadamente el 90% para todas las etapas de la fibrosis.

La variabilidad de repetición de la elastografía por RM bidimensional es del 15% al rango del 20% y recientemente el comité de la Alianza de Biomarcadores de Imágenes Cuantitativas de la Sociedad Radiológica de Norteamérica ha recomendado que un cambio mínimo del 20% se considere un cambio verificable con respecto a cualquier valor de referencia.

Una evaluación de RM multiparamétrica descrita recientemente se muestra prometedora no solo para identificar esteatosis y fibrosis, sino también diferenciando entre NAFL y NASH. A pesar de su mayor precisión, las imágenes basadas en resonancia magnética son costosas, no en el lugar de atención y pueden requerir un pos-procesamiento complejo, lo que genera desafíos en su uso para evaluaciones grandes de la EHGNA basadas en la población.

NAFLD es una enfermedad que está estrechamente asociada con el síndrome metabólico, así como sus asociaciones con la diabetes, resistencia a la insulina, obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial.

La prevalencia de NAFLD también ha aumentado con las crecientes tasas de obesidad y se prevé que aumente aún más. En lugar de ser otra consecuencia orgánica del síndrome metabólico, la evidencia emergente muestra que esta relación puede ser bidireccional.

El síndrome metabólico y sus asociaciones pueden conducir a NAFLD, y NAFLD puede conducir al desarrollo de estas condiciones. Existe incertidumbre en las conversaciones cruzadas entre órganos sobre los riesgos de desarrollo y progresión de la enfermedad, y los modelos actuales no capturan estos riesgos.

A la luz de esta relación interconectada, al analizar la carga de la enfermedad, es imperativo tener en cuenta también la prevalencia de la obesidad, el síndrome metabólico y sus asociaciones.

Un metaanálisis estimó que la prevalencia de NAFLD en América del Norte se encuentra entre el 11% y el 46%, con una prevalencia media del 24% en todos los estudios. Este metaanálisis seleccionó estudios que utilizaron cualquier imagen como herramienta para identificar a los pacientes con EHGNA de una cohorte de población.

Aproximadamente el 21% de los pacientes con NAFLD tenían NASH, lo que da una prevalencia poblacional estimada de NASH de 3% a 5%. La prevalencia de fibrosis avanzada (F3) fue inferior al 10% de los pacientes con NAFLD; esto se midió comúnmente mediante biomarcadores como la puntuación de fibrosis NAFLD en estudios poblacionales que identificaron NAFLD.

La incidencia de NAFLD es difícil de estimar, dada la falta de estudios prospectivos con biopsias pareadas. Los estudios que analizan la incidencia anual estimada de NAFLD en América del Norte predicen una incidencia de 2,5 casos por 100 personas en 2011 y una tasa de incidencia de entre 77 y 329 casos por 100.000 personas-año.