Vulnerabilidad cardiovascular | 09 NOV 20

Coronavirus y síndrome cardiometabólico

Se examinan cuatro factores cardiometabólicos: adiposidad anormal, disglucemia, dislipidemia e hipertensión
Autor/a: Jeffrey I. Mechanick, Robert S. Rosenson, Sean P. Pinney, Donna M. Mancini, Jagat Narula, and Valentin Fuster Fuente: J Am Coll Cardiol. 2020 Oct, 76 (17) 20242035 Coronavirus and Cardiometabolic Syndrome

Resumen

La pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) expone vulnerabilidades cardiovasculares inesperadas y la necesidad de mejorar la salud cardiometabólica. En el contexto de COVID-19 se examinan cuatro factores cardiometabólicos: adiposidad anormal, disglucemia, dislipidemia e hipertensión.

Se proporcionan recomendaciones específicas para el cambio de estilo de vida, a pesar de las restricciones de distanciamiento social, y la farmacoterapia, especialmente para las personas con diabetes.

Las recomendaciones para pacientes hospitalizados enfatizan el uso diligente y exclusivo de insulina para evitar la hiperglucemia ante la hipercitocinemia y la posible lesión de las células de los islotes.

Se recomienda la continuación de las estatinas, pero el inicio de la terapia con estatinas para tratar COVID-19 aún no está respaldado por la evidencia. Se discute el papel central del sistema renina-angiotensina. Las brechas de investigación, conocimiento y práctica se analizan con la intención de motivar una acción rápida.

Se presenta un modelo emergente de síndrome cardiometabólico relacionado con COVID que abarca eventos antes, durante la fase aguda y posteriormente en la fase crónica para guiar las medidas preventivas y mejorar la salud cardiometabólica general para que las pandemias virales futuras confieran menos amenaza.


Aspectos destacados

• COVID-19 expone relaciones epidemiológicas y mecanicistas con vínculos cardiometabólicos (adiposidad anormal, disglucemia, dislipidemia e hipertensión).

• El estilo de vida, el control glucémico y la regulación de la RAS tienen implicaciones importantes para el tratamiento de los pacientes con COVID-19.

• CIRCS se aplica a todas las etapas de la enfermedad COVID-19, incluida la prevención, el tratamiento agudo y los resultados a largo plazo.

• La investigación adicional debe abordar las lagunas en el conocimiento actual y la implementación clínica de las estrategias disponibles para mitigar las consecuencias adversas del síndrome cardiometabólico relacionado con la enfermedad por coronavirus (CIRCS).

Introducción

La enfermedad crónica de base cardiometabólica (CMBCD) es el resultado de factores primarios (genéticos, ambientales, conductuales) y metabólicos (adiposidad anormal, disglucemia, rasgos del síndrome metabólico). Las asociaciones epidemiológicas / mecanicistas de CMBCD con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) sustentan un síndrome cardiometabólico relacionado con la enfermedad por coronavirus (CIRCS).

La función de los estilos de vida saludables y la farmacoterapia dirigida a los impulsores metabólicos para reducir el riesgo cardiovascular está bien establecida. Sin embargo, las lecciones aprendidas de la pandemia de COVID-19 respaldan los beneficios a corto plazo de estas intervenciones, similares a los beneficios observados en los resultados de la enfermedad cardiovascular aguda (ECV).

Por lo tanto, se debe desarrollar un programa de prevención para pacientes de todas las edades para crear una cultura saludable, reducir los riesgos de enfermedades crónicas y mitigar las agresiones agudas imprevistas, como COVID-19.

Objetivos cardiometabólicos
Adiposidad anormal

La obesidad es un problema mundial importante. Según la Organización Mundial de la Salud, más de 1.900 millones de personas ≥18 años tenían sobrepeso (39%) u obesidad (13%) en 2016, con 40 millones de niños <5 años con sobrepeso / obesidad en 2018. La obesidad se define por el índice de masa corporal (IMC), que a pesar de los ajustes basados ​​en la etnia, sigue siendo inadecuado como estratificador del riesgo cardiovascular.

En consecuencia, la enfermedad crónica basada en la adiposidad se ha desarrollado como un nuevo marco que incorpora la cantidad, distribución y función anormales de la adiposidad, junto con la gravedad de las complicaciones clínicas. No es sorprendente que la adiposidad anormal sea un factor clave, no solo para las complicaciones relacionadas con la obesidad, sino también para la resistencia a la insulina, la inflamación, la diabetes tipo 2 (DM2) y las enfermedades cardiovasculares.

Un mecanismo principal de adiposidad anormal que conduce a la ECV es la acumulación de grasa pericárdica / epicárdica inflamatoria. Este tejido adiposo ectópico secreta más fosfolipasa A2 tipo II con isquemia, lo que lleva a una mayor hidrólisis de fosfolípidos, ácidos grasos libres locales, alteración del impulso nervioso y arritmia; inflamación vascular, aterosclerosis y rigidez arterial; fibrosis / apoptosis de cardiomiocitos e hipertrofia ventricular izquierda; y esclerosis de la válvula aórtica.

Debido a que esta adiposidad patológica es el resultado, en parte, de estilos de vida poco saludables y se detecta mal con la antropometría convencional, muchas personas tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión cardíaca.

Los informes iniciales de COVID-19 en Italia y China señalan que las personas > 50 años tienen mayor riesgo de infección y hospitalización, y > 80 años, mayor riesgo de mortalidad.

En junio de 2020 en los Estados Unidos, los mayores de 85 años representaban las cifras de mortalidad más altas, pero había una edad desproporcionadamente más joven asociada con la mortalidad entre las personas con obesidad (652 [de 55 a 64 años] y 605 [ 65 a 74 años], en comparación con solo 109 [≥85 años]).

Una explicación se relaciona con la adiposidad anormal y sus secuelas, basada en experiencias previas con varios virus respiratorios. La tasa de prevalencia de obesidad en EE. UU. de 2017 a 2018 fue del 42,4%, con un 40,0% entre los 20 y los 39 años. Además, el 71,6% de los adultos ≥ 20 años tenían sobrepeso u obesidad entre 2015 y 2016.

En varios estudios, los pacientes con COVID-19 y obesidad tenían más probabilidades de ser ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y tenían tasas de mortalidad más altas que aquellos sin obesidad.

En un estudio de 3.615 pacientes con COVID-19, la hospitalización y los ingresos a la UCI de pacientes con obesidad fueron mayores en los menores de 60 años, en comparación con los de ≥ 60 años. Los posibles mecanismos para esta observación incluyen inmunidad desregulada con altas proporciones leptina / adiponectina y sedentarismo, aumento de la expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) en el tejido adiposo epicárdico, enfermedad cardiopulmonar concurrente, y adiposidad lipotóxica.

Este fenómeno no solo se aplica a los estadounidenses que tienen un mayor IMC y riesgo de grasa visceral / ectópica, sino también a los asiáticos que son más propensos a la acumulación de grasa visceral / ectópica y a la disglucemia con elevaciones más leves del IMC.

Un vínculo común son los estilos de vida "occidentales" poco saludables.

En conjunto, la naturaleza cada vez más "enferma" de las poblaciones con mayores factores de riesgo cardiometabólico, particularmente a edades más tempranas y por debajo de los umbrales de detección, amplifica los efectos de cualquier agresión aguda, en particular una que subvierte el sistema inmunológico-cardiopulmonar, como el COVID-19.

Disglucemia

La diabetes se caracteriza por niveles anormalmente altos de glucosa en sangre suficientes para causar daño a los órganos diana. La diabetes es un problema mundial que afecta a aproximadamente 463 millones de personas en todo el mundo en 2019, y se espera que aumente en un 51% a 700 millones para 2045, y alrededor del 90% tiene diabetes tipo 2.

La DM2 se encuentra dentro de un espectro de “enfermedad crónica basada en disglucemia” que consiste en resistencia a la insulina, prediabetes, DM2 y complicaciones vasculares.

Hay mayores tasas de prevalencia de obesidad, hipertensión (HTA) y ECV con diabetes, lo que intensifica los riesgos de CMBCD. Es de destacar que el 50,1% de las personas con diabetes y el 88,4% con prediabetes desconocen su condición, por lo que es necesario encontrar casos de disglucemia en todos los pacientes hospitalizados.

COVID-19 se asocia con peores resultados en pacientes con DM2, pero menos cuando la hiperglucemia está mejor controlada. Específicamente, las tasas de infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo y los marcadores de gravedad de la enfermedad aumentan en pacientes con diabetes.

Los posibles mecanismos incluyen: agravamiento de la resistencia a la insulina e hipercoagulabilidad mediado por citocinas; aumento de la expresión del receptor del SARS-CoV-2 (ACE2) con agentes del sistema renina-angiotensina (RAS); efectos del SARS-CoV-2 sobre la ECA2 pancreática con una reserva de insulina de células β disminuida; inmunosupresión; glicosilación de la proteína de pico viral y ACE2 con aumento de la unión / entrada viral; disminución del aclaramiento viral y aumento de la replicación viral; y comorbilidades. También se han informado resultados adversos con la diabetes con la influenza pandémica A 2009 y el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio por coronavirus.

Dislipidemia

De 2015 a 2016, más del 12% de los adultos ≥ 20 años y aproximadamente el 7% de los niños / adolescentes de 6 a 19 años tenían colesterol alto. La terapia con estatinas está indicada como terapia preventiva de ECV para pacientes de alto riesgo. Las estatinas tienen propiedades antiinflamatorias y reductoras del colesterol que mitigan el riesgo de eventos de ECV.

Múltiples estudios poblacionales prospectivos y ensayos clínicos aleatorizados que involucran a pacientes en riesgo y con ECV aterosclerótica establecida, han atribuido la reducción del riesgo con estatinas tanto a la disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad como a la disminución de la proteína C reactiva de alta sensibilidad. Las estatinas también disminuyen las respuestas inflamatorias y posiblemente mejoran la supervivencia en un subfenotipo hiperinflamatorio del síndrome de dificultad respiratoria aguda.

La lesión cardíaca asociada a COVID-19 y la mortalidad es mayor en pacientes con mayor edad y ciertas comorbilidades: HTA, diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular aterosclerótica e insuficiencia cardíaca crónica. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con lesión cardíaca se identifican como de muy alto riesgo de eventos de ECV.

Las enfermedades virales provocan una profunda respuesta inflamatoria sistémica que conduce a lesiones tisulares e insuficiencia orgánica. Entre los pacientes con COVID-19, la lesión cardíaca se asocia con recuentos de leucocitos más altos y niveles elevados de procalcitonina y proteína C reactiva. Esta respuesta inmune implica la activación / proliferación de linfocitos / macrófagos, con un aumento de citocinas proinflamatorias: proteína quimioatrayente de monocitos-1; proteína-1α inflamatoria de macrófagos; factor de necrosis tumoral-α; e interleucina-2, -7 y -10.

Aunque muchos pacientes con COVID-19 toman una estatina, el uso de estatinas para controlar específicamente las enfermedades virales sigue sin estar claro. En estudios de cultivo celular con células epiteliales alveolares humanas, la infección por H5N1 (influenza A) indujo la producción de citocinas. Además, la supresión de la biosíntesis de esteroles con simvastatina redujo la replicación viral y la producción de citocinas en un paso de farnesilación. Sin embargo, el tratamiento combinado con simvastatina no mejoró la eficacia del oseltamivir en ratones.

Además, la atorvastatina media las modificaciones epigenéticas de las histonas y la regulación positiva de ACE2 en un modelo de aterosclerosis de conejo. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar representan otro desafío con COVID-19 debido al mayor riesgo de cardiopatía coronaria prematura, variantes del receptor de lipoproteínas de baja densidad que modulan la respuesta inmune al SARS-CoV-2 y mayor lipoproteína (a) y riesgo de aterotrombosis.

Hipertensión

La prevalencia ajustada por edad de la HTA entre los adultos de EE. UU. entre 2015 y 2016 fue del 44,1% según los criterios del American College of Cardiology / American Heart Association de 2017 (en comparación con el 29,0% [JNC7] y el 32,4% [autoinformado]), con altos riesgos atribuibles a la población de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad renal crónica y demencia, así como una mayor mortalidad por ECV relacionada con la HTA entre 2007 y 2017.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022