Colecistectomía laparoscópica

La colecistectomía laparoscópica (CL) es uno de los procedimientos realizados más frecuentemente por los cirujanos generales en los EEUU, totalizando aproximadamente 600.000 casos por año [1].

Aunque la incidencia de las complicaciones mayores y de la morbilidad en la CL es menor al 3%, existe una considerable variabilidad en el rango de dificultad del procedimiento.

La posibilidad de predecir con certeza la complejidad operatoria o el riesgo de complicaciones postoperatorias permanece incierta. El reporte subjetivo de la duración de los síntomas de los pacientes, se erige como el estándar actual para la estimación del riesgo quirúrgico y de la complejidad global.

Los autores de este trabajo hipotetizaron que el espesor de la pared vesicular, un hallazgo objetivo que es un subrogante de la inflamación y/o fibrosis, podría tener una asociación directa con la complejidad de la CL. Apuntaron a evaluar la asociación del espesor de la pared vesicular (EPV) con el tiempo operatorio y los eventos intraoperatorios, tales como la conversión a colecistectomía abierta, derrame de bilis, sangrado mayor, y lesión de la vía biliar.

El objetivo secundario fue la relación del espesor de la pared vesicular con la duración de la estadía hospitalaria, complicaciones postoperatorias, tales como infección del sitio quirúrgico, infecciones de órgano/espacio, sangrado postoperatorio y filtración biliar.

Se incluyó prospectivamente a los pacientes adultos que fueron sometidos a CL en el Acute Care Surgery Service de un centro asistencial terciario, desde 2010 hasta 2018. Se recolectaron los detalles intraoperatorios mediante correspondencia directa con el cirujano.

Además, la revisión de la historia clínica determinó los datos demográficos de los pacientes, diagnóstico preoperatorio, reporte de imágenes, reporte histopatológico y comorbilidades.

Las complicaciones postoperatorias fueron registradas prospectivamente 30 días después del egreso, durante el seguimiento del paciente. Las mediciones preoperatorias del espesor máximo de la pared vesicular fueron realizadas por un operador entrenado, que revisó los estudios por imágenes (ecografía y/o tomografía computada) antes del procedimiento.

La información postoperatoria, en relación con el espesor de la pared vesicular, se extrajo del reporte histopatológico. En ambos estudios, imágenes y anatomía patológica, el espesor de la pared vesicular se dividió en tres subgrupos, en términos de la severidad del engrosamiento.

El rango de espesor por debajo de los 3 mm fue determinado como normal ^[3]. Los rangos entre 3 y 7 mm, y mayor a 7 mm, fueron considerados como espesor moderado y severo, respectivamente.

El reporte histopatológico del espécimen fue considerado como la medición más precisa del espesor real de la pared. Aunque se esperó algunos grados de discrepancia entre las mediciones anatomopatológica y radiológica del EPV, se anticipó una correlación lineal positiva entre las dos disciplinas diagnósticas.

Las características receptivas del operador (ROC por sus siglas en inglés: Receiver Operator Characteristics) o estadísticas-c, fueron calculadas para la ecografía y tomografía computada (TC) preoperatorias, para determinar su precisión en la detección real (histológicamente confirmada) del engrosamiento parietal.

Finalmente, se realizó análisis univariado y regresión logística escalonada hacia atrás, para determinar la correlación entre el espesor de la pared vesicular y la incidencia de eventos intraoperatorios, duración de la operación, duración de la estadía hospitalaria, y complicaciones postoperatorias. Se utilizó el programa STATA 14.2, (Stata Corp, College Station, TX) para el análisis estadístico de los datos.

Un total de 1089 pacientes sometidos a CL fue incluido en el estudio. En 1051 pacientes (96,5%) se obtuvo un reporte histopatológico completo del espécimen vesicular. En 924 (84,8%) se realizó una ecografía y en 257 (23,6%) una TC antes de la cirugía, respectivamente. Ochocientas cinco colecistectomías (74,0%) fueron efectuadas sobre una base no electiva.

Sobre la base de los antecedentes del paciente y los resultados del examen físico, laboratorio y estudios por imágenes, 548 pacientes (50,4%) fueron diagnosticados preoperatoriamente con colecistitis aguda, 224 (20,6%) tuvieron un cólico biliar, 142 (13,1%) una pancreatitis biliar, 103 (9,5%) fueron admitidos por síntomas de coledocolitiasis, 38 (3,5%) por colecistitis crónica, y 23 (2,1%) por desarrollar una colangitis aguda.

La mediana de la duración de la operación fue 92 minutos (rango intercuartil [RIC]: 69–120). Resumidamente: ocurrieron eventos intraoperatorios generales en 688 pacientes (64,6%). El escurrimiento biliar fue el evento más comúnmente observado, en 651 pacientes (59,8%). Se colocó un drenaje quirúrgico en 114 (10,5%) casos.

La conversión no planificada a un procedimiento abierto ocurrió en 105 pacientes (9,7%). El sangrado intraoperatorio se observó en 7 (0,7%), y la lesión de la vía biliar en 3 pacientes (0,3%).

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 2 días (RIC: 1–4). Las complicaciones postoperatorias ocurrieron en 141 pacientes (12,9%). Setenta y tres pacientes (6,6%) sufrieron infecciones (del sitio quirúrgico, órgano/espacio, respiratorias, y del tracto urinario) y 68 (6,2%) complicaciones no infecciosas (dehiscencia de la herida, hematoma, sangrado postoperatorio y filtración biliar o biloma)

Los pacientes con pared vesicular engrosada tuvieron mayor probabilidad de ser hombres en comparación con las mujeres (p = 0,011), tuvieron una mediana para la edad más alta [< 3 mm: 43 (RIC: 31–59) vs 3-7 mm: 49 (RIC: 35–65) y > 7 mm: 65,5 (RIC: 40–71) años (p < 0,001), y tuvieron mayor probabilidad de presentar una colecistitis en vez de los otros diagnósticos presuntivos (p < 0,001).

El espesor de la pared vesicular estuvo significativamente asociado con la mediana de la duración de la cirugía (< 3 mm: 84 min; 3-7 mm: 94 min; > 7 mm: 110 min; p < 0,001), y hubo una correlación lineal positiva (p = 0,03).

Particularmente, hubo un aumento en la duración de la cirugía de 4,2 minutos por cada milímetro de incremento en el espesor de la pared. Los eventos intraoperatorios – incluyendo el escurrimiento biliar, colocación de un drenaje, conversión a cielo abierto, y sangrado mayor – estuvieron asociados significativamente con el EPV (< 3mm: 57,1%; 3-7 mm: 67,5%, > 7 mm: 85,3%; p < 0,001).

En  relación con los resultados postoperatorios, los pacientes con engrosamiento de la pared vesicular tuvieron una mediana mayor para la estadía hospitalaria (< 3 mm: 2 días (RIC: 1–3); 3-7 mm: 3 días (RIC: 2–4); > 7 mm; 4 días (RIC: 2–6); p < 0,001). Aunque no de manera estadísticamente significativa, las infecciones postoperatorias fueron más comunes en los pacientes con pared vesicular engrosada (< 3 mm: 6,3% vs 3-7 mm: 8,0% y > 7 mm: 13,0%; P = 0,08).

Los estudios por imágenes, como medición preoperatoria del EPV, estuvieron correlacionados linealmente con la histopatología. Se calcularon coeficientes de 0,57 y 0,51 para la ecografía y la TC, respectivamente. Las estadísticas-c de la ecografía abdominal preoperatoria y de la TC para la detección de engrosamiento severo de la pared (> 7 mm) fueron 0,75 (95% intervalo de confianza [IC]: 0,70–0,80) y 0,72 (95% IC: 0,64–0,82), respectivamente.

En el análisis multivariado, el engrosamiento severo de la pared vesicular (> 7 mm) estuvo independientemente asociado con la tasa de conversión a cirugía abierta y a los eventos generales intraoperatorios (OR = 2,0; p = 0,04; 95% IC: 1,0–6m2) y OR = 2,1; p = 0,003; 95% IC: 1,3–3,4, respectivamente). El EPV predijo independientemente la duración de la estadía hospitalaria.