Equilibrio entre la intervención y la inacción | 16 OCT 20

Medicina sensata durante la pandemia de COVID-19

La medicina sensata para COVID-19 puede servir mejor a los pacientes que un tratamiento sin razón que utiliza intervenciones no probadas
Autor/a: Christopher W. Seymour, MD, Erin K. McCreary, Jacob Stegenga, PhD Fuente: JAMA doi:10.1001/jama.2020.20271  Sensible Medicine Balancing Intervention and Inaction During the COVID-19 Pandemic

Más de 38 millones de personas en todo el mundo se han infectado con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS), lo que crea una intensa presión sobre los médicos para que ofrezcan un tratamiento de última generación que salve la vida de los pacientes. El enigma es que pocos son eficaces. Hay tratamientos disponibles, y entre los tratamientos probados en ensayos clínicos, incluso menos han demostrado beneficios en comparación con ningún tratamiento.

Tratar a pacientes con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un desafío, y los médicos se enfrentan a situaciones de emergencia angustiosas en la unidad de cuidados intensivos donde, al comienzo de la pandemia, 1 de cada 4 pacientes críticamente enfermos con COVID-19 grave murió.

La respuesta natural al lado de la cama de un paciente con COVID-19 es actuar y actuar con decisión. Imbuidos de determinación, los médicos buscan marcar la diferencia para los pacientes que están gravemente enfermos. En 2012, Taleb describió una "ilusión de control que conduce a una acción predeterminada en lugar de inacción".

Para muchas emergencias médicas, como un paro cardíaco, una embolia pulmonar o un neumotórax a tensión, esta ilusión es una realidad para los médicos porque la intervención inmediata puede prevenir una muerte evitable. Pero, ¿y si no está claro qué hacer? ¿Qué pasa si ningún medicamento o dispositivo curará? ¿Deberían los médicos hacer algo, cuando la mejor opción puede ser medida o atención de apoyo?

Durante la pandemia de COVID-19, la tensión de los médicos entre el intervencionismo y la acción mesurada está siempre presente.

Este punto de vista propone que la medicina sensata para COVID-19 puede servir mejor a los pacientes que un tratamiento sin razón que utiliza intervenciones no probadas en el momento.

¿Qué es la Medicina Sensata?

La medicina sensata es un enfoque de tratamiento que busca un equilibrio a lo largo del espectro de la fuerza de la evidencia y el ritmo de la traducción del conocimiento (Figura). Por un lado, un intervencionista de línea dura tiene pocas dudas sobre la eficacia de un nuevo tratamiento y lo adopta rápidamente en la práctica. Existe una tendencia a favorecer la adopción de lo nuevo, la aceptación de un menor rigor en los métodos y resultados de investigación, y una mirada a los sesgos subconscientes.

Esto contrasta con el nihilista médico, que es muy escéptico ante la nueva evidencia y espera intervenir menos. El nihilista médico está seguro de la inutilidad del tratamiento, la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los incentivos económicos.

En el medio hay un enfoque sensato, que reconoce que algunas intervenciones son efectivas pero, quizás, la confianza debería moderarse. Con la medicina sensata, la traducción del conocimiento a la cabecera de la cama se calibra adecuadamente con el rigor y el razonamiento de la evidencia disponible y la gravedad del resultado que se debe evitar.

Un enfoque sensato se ha visto amenazado por la complejidad de COVID-19, la demanda pública de progreso y el ritmo y el volumen de la ciencia pandémica. Los médicos y científicos se han descarriado con tanta frecuencia como el descubrimiento de nuevos tratamientos y la biología de COVID-19. Se requiere una estrategia alcanzable para la medicina sensata.

Cómo practicar la medicina sensata durante una pandemia

Estrategia 1: Medicina sin magia

Los médicos primero deben aceptar la improbabilidad de que un solo tratamiento para la COVID-19 grave sea la llamada "bala mágica".

Los tratamientos que abordan este enfoque ideal se centran en una fisiopatología unificadora y mitigan eficazmente la causa constitutiva de la enfermedad. La insulina puede ser una terapia de este tipo, no eliminando un objetivo, sino restaurando la fisiología normal.

En contraste, la biología de COVID-19 severo es un fenómeno complejo. Es una combinación potencialmente letal de respuestas inmunopatogénicas e inmunoprotectoras en un contexto de un medio protrombótico. Ningún mecanismo o vía única descubierto hasta ahora explica toda la fisiopatología. De manera similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda causado por sepsis o traumatismo, es poco probable que se encuentre un único mecanismo o vía.

Hasta la fecha, solo los fármacos no selectivos y agnósticos del mecanismo como los corticosteroides o los medicamentos antivirales se han asociado con una mejor evolución en pacientes con COVID-19 grave. Para ser sensatos, los médicos deben reconocer que los tratamientos altamente selectivos y totalmente efectivos son poco comunes en la atención aguda.

Estrategia 2: Practica sin hacer (casi) nada

Para la mayoría de los médicos, es difícil (casi) no hacer nada por los pacientes. La lista de terapias experimentales propuestas para COVID-19 es larga, incluida la terapia con oxígeno hiperbárico (NCT04358926), células madre mesenquimales (NCT04444271) e incluso la administración de talidomida (NCT04273529). La falta de grupos de control en algunos ensayos recientes de tratamientos con COVID-19 resalta aún más la mentalidad de hacer algo. Pero hay una alternativa.

La medicina sensata acepta que una intervención injustificada con un tratamiento experimental puede provocar más daños que beneficios.

Un fármaco como la hidroxicloroquina puede ser seguro cuando se usa en la dosis correcta para una indicación comprobada en un paciente que está relativamente sano, mientras que puede tener efectos adversos desconocidos cuando se usa en un paciente críticamente enfermo que está recibiendo muchas otras terapias. Los médicos deben abogar por ensayos aleatorios con controles adecuados y aconsejar a los pacientes que la atención estándar puede ser tan eficaz como la mejor idea del mañana. Los médicos deben aprender mientras lo hacen y aceptar que (casi) nada es de hecho algo.

Estrategia 3: Elevar la atención habitual

La medicina sensata todavía requiere mucha mano de obra. Para los pacientes con COVID-19 que tienen una enfermedad aguda, las pautas incluyen medidas de apoyo o habituales, como ventilación protectora de los pulmones o posición boca abajo, que reducen la mortalidad. La atención habitual también incluye la optimización de la atención para las enfermedades crónicas.

Durante el brote de SARS de 2004, por ejemplo, era mucho menos probable que los pacientes recibieran atención ambulatoria debido a la preocupación por la infección nosocomial. Las oportunidades perdidas para controlar afecciones crónicas, como la diabetes y la hipertensión, podrían afectar la probabilidad de sobrevivir al COVID-19.

Estrategia 4: Centrarse en pruebas de alta calidad

Algunas investigaciones clínicas están sesgadas. Incluso los mejores métodos de investigación, como los ensayos aleatorios, pueden ser poco fiables. Esto se ha visto amplificado por el rápido ritmo de la investigación emprendida durante la pandemia de COVID-19. Además, la demanda pública de una intervención eficaz puede generar una visibilidad injustificada de resultados sensacionales de ensayos pequeños, no cegados o no aleatorizados, como se ilustra con la hidroxicloroquina. P

Pero para estar seguro de que una intervención es eficaz para COVID-19 se requiere depender de la evidencia solo de los ensayos aleatorios de la más alta calidad.

Estrategia 5: Piense en modo Bayesiano

En 2009, Friedman escribió que "los nuevos tratamientos son un poco como el proverbial niño nuevo de la cuadra: tienen un atractivo que es difícil de resistir". La pandemia ha acelerado la atracción por nuevos tratamientos y ha promovido una rápida traslación a la cabecera del paciente. Pero, ¿deberían los médicos ser tan agresivos? Una simple aplicación del teorema de Bayes puede ayudar.

Por ejemplo, suponga que H es una hipótesis de que un nuevo tratamiento con COVID-19 es eficaz y E es la evidencia de que ese tratamiento es eficaz. Según el teorema de Bayes, las probabilidades de que el nuevo tratamiento sea eficaz dada la evidencia son:

P (E | H) / P (E | no H) × Probabilidades anteriores

Durante la pandemia, se esperarían las siguientes suposiciones:

Las probabilidades previas son bajas dada la falta de un mecanismo biológico unificador y múltiples ensayos clínicos neutrales.

P (E | H) / P (E | no H)

Esta es la proporción de observar la evidencia (débil) asumiendo que el tratamiento es o no es efectivo, y esta proporción es cercana a 1.

Por lo tanto, las probabilidades posteriores de que un nuevo tratamiento con COVID-19 sea efectivo deberían ser bajas y apenas cambiar desde un valor previo pequeño. De ello se desprende que las pautas de tratamiento, las recomendaciones nacionales y la atención de cabecera se adaptan a los nuevos datos solo cuando la evidencia es rigurosa, reproducible y suficientemente sólida.

Para ser claros, la medicina sensata no significa que los médicos no deban intervenir. Más bien, propone una visión más suave, moderada y humilde de las opciones de tratamiento disponibles y su efectividad en pacientes con COVID-19.

El enfoque alienta a los médicos a elevar la atención habitual, reducir el intervencionismo innecesario y concentrarse y confiar en el rigor científico. En lugar de elegir entre acción e inacción, la medicina sensata fomenta la moderación del apoyo y una mayor humildad terapéutica.

 

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