NIH actualiza las pautas de tratamiento de COVID-19

Las recomendaciones de tratamiento se describen de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo:

• Para los pacientes con COVID-19 que no están hospitalizados o que están hospitalizados pero no reciben oxígeno suplementario, no se recomienda ningún tratamiento antivírico o inmunomodulador en particular, y el panel no recomienda el uso de dexametasona.
   
• Para los pacientes hospitalizados con oxígeno (pero sin necesidad de un dispositivo de alto flujo o ventilación mecánica), se recomienda remdesivir solo o con dexametasona.

Cada vez hay más pruebas que apuntan a síntomas persistentes después de la recuperación del COVID-19, que incluyen dolor de cabeza, cambios en la visión y la audición, pérdida del gusto u olfato, pérdida de la memoria y deterioro cognitivo hasta por 3 meses, pero no se han identificado estrategias de manejo efectivas. Esto puede ocurrir incluso en pacientes con COVID-19 leve. 

Se han agregado secciones sobre el manejo de COVID-19 en pacientes infectados por el VIH, así como sobre el manejo de la sedación y el síndrome postintensivo en pacientes de UCI.

Novedades de las pautas

Las principales revisiones de las Directrices realizadas durante el último mes son las siguientes:

Manejo terapéutico de pacientes con COVID-19

Esta sección proporciona recomendaciones para el tratamiento de COVID-19 según la gravedad de la enfermedad. Incluye recomendaciones para el uso de remdesivir, un agente antiviral que ataca el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), y la dexametasona, un corticosteroide que reduce la inflamación. Una nueva figura (Figura 1) describe las recomendaciones del Panel.

El Panel también analiza el fundamento que llevó a cada recomendación, incluidas las razones teóricas para administrar la terapia combinada en algunas situaciones.

Para pacientes con COVID-19 que no están hospitalizados o que están hospitalizados con una enfermedad moderada pero que no requieren oxígeno suplementario

Recomendaciones

• El Panel no recomienda ninguna terapia antiviral o inmunomoduladora específica para el tratamiento de COVID-19 en estos pacientes. Se considera que los pacientes tienen una enfermedad moderada si tienen evidencia clínica o radiográfica de infección del tracto respiratorio inferior y una saturación de oxígeno (SpO2) ≥94% en el aire ambiente al nivel del mar.
   
• No hay datos suficientes para que el Panel recomiende a favor o en contra del uso de remdesivir para el tratamiento de COVID-19.
   
• El Panel no recomienda el uso de dexametasona (AI) u otros corticosteroides para el tratamiento de COVID-19 (AIII) a menos que el paciente tenga otra indicación clínica para la terapia con corticosteroides.

Consideraciones adicionales

El Panel reconoce que puede haber situaciones en las que un médico considere que remdesivir es un tratamiento apropiado para un paciente hospitalizado con una enfermedad moderada (por ejemplo, una persona que tiene un riesgo particularmente alto de deterioro clínico).

Justificación para no recomendar el uso de rutina de Remdesivir en este grupo de pacientes

En el Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1), un ensayo controlado aleatorizado multinacional que comparó remdesivir con placebo en pacientes hospitalizados con COVID-19, no se observó ningún beneficio para remdesivir en pacientes con enfermedad leve a moderada (definida como SpO2> 94% con aire ambiente o una frecuencia respiratoria <24 respiraciones / min sin oxígeno suplementario).

En un ensayo aleatorizado, abierto y patrocinado por el fabricante de 596 pacientes con COVID-19 moderado, pacientes que recibieron 5 días de remdesivir tuvieron mayores probabilidades de un mejor estado clínico el día 11 que aquellos que recibieron atención estándar (OR 1,65; IC del 95%, 1,09-2,48; P = 0,02). Sin embargo, la diferencia entre los grupos fue de importancia clínica incierta.

El Panel considera que los datos disponibles son insuficientes para recomendar a favor o en contra del tratamiento de rutina con remdesivir para todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 moderado. Sin embargo, el Panel reconoce que puede haber situaciones en las que un médico considere que remdesivir es un tratamiento apropiado para un paciente hospitalizado con enfermedad moderada (por ejemplo, una persona que tiene un riesgo particularmente alto de deterioro clínico).

Justificación para recomendar contra el uso de corticosteroides en este grupo de pacientes

En el ensayo Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY), un ensayo multicéntrico abierto en el Reino Unido, los pacientes hospitalizados con COVID-19 fueron aleatorizados para recibir dexametasona más atención estándar o estándar de atención sola (grupo de control).

Entre los participantes que no requirieron oxígeno suplementario en el momento de la inscripción, no se observó ningún beneficio de supervivencia para la dexametasona: el 17,8% de los participantes del grupo de dexametasona y el 14% del grupo de control murieron dentro de los 28 días posteriores al reclutamiento (cociente de tasas 1,19; IC del 95%, 0,91-1,55).

Con base en estos datos, el Panel no recomienda el uso de dexametasona para el tratamiento de COVID-19 en este grupo de pacientes (AI).

Para pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren oxígeno suplementario pero que no requieren la administración de oxígeno a través de un dispositivo de flujo alto, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación de membrana extracorpórea
Recomendaciones

Las opciones siguientes se enumeran en orden de preferencia; sin embargo, todas estas opciones se consideran aceptables.

• Remdesivir 200 mg por vía intravenosa (IV) durante 1 día, seguido de remdesivir 100 mg IV durante 4 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero (AI).
   
• Una combinación de remdesivir (dosis y duración como se indicó anteriormente) más dexametasona 6 mg IV o por vía oral hasta por 10 días o hasta el alta hospitalaria (BIII).
   
• Si no se puede usar remdesivir, se puede usar dexametasona en su lugar (BIII). Consulte Remdesivir para obtener más información.

Consideraciones adicionales

• La terapia con remdesivir se puede extender hasta 10 días si no se observa una mejoría clínica sustancial en el día 5.
   
• La combinación de remdesivir y dexametasona no se ha estudiado en ensayos clínicos; sin embargo, existen razones teóricas para combinar estos fármacos.
   
• El Panel reconoce que existen razones teóricas para agregar dexametasona al régimen farmacológico de los pacientes que actualmente están recibiendo remdesivir pero que se están deteriorando clínicamente.
   
• Si no se dispone de dexametasona, se puede utilizar un corticosteroide alternativo como prednisona, metilprednisolona o hidrocortisona (BIII). Consulte Corticosteroides para conocer las recomendaciones de dosificación.

Justificación del uso de Remdesivir