Análisis de las evidencias | 13 OCT 20

Diez razones por las que los corticosteroides reducen la mortalidad en COVID-19 grave

El hallazgo reciente de la eficacia de la terapia con corticosteroides para reducir la mortalidad en pacientes con enfermedad grave por COVID-19 es un avance bienvenido
Autor/a: Yaseen M. Arabi, George P. Chrouso, G. Umberto Meduri Fuente: Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06223-y The ten reasons why corticosteroid therapy reduces mortality in severe COVID-19

 En este artículo, destacamos la comprensión actual del efecto de la terapia con corticosteroides en el COVID-19 grave.

1. Evidencia de efectividad de ensayos controlados aleatorios en pacientes hospitalizados con COVID-19

El ensayo controlado aleatorizado (ECA) RECOVERY demostró que la dexametasona (6 mg al día durante 10 días) en pacientes hospitalizados con COVID-19 redujo (i) la mortalidad a los 28 días (cociente de tasas 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,75-0,93 ), (ii) duración de la hospitalización y (iii) progresión a ventilación mecánica invasiva.

La mayor reducción de la mortalidad se observó en los que recibieron suplementos de oxígeno o ventilación mecánica invasiva; no se observó mejoría en aquellos sin soporte respiratorio [1]. Un metanálisis prospectivo de 7 ECA confirmó aún más el beneficio de la terapia con corticosteroides en la reducción de la mortalidad de los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 (odds ratio resumida [OR] 0,66; IC del 95%, 0,53-0,82). Esta es la mejor evidencia directa que respalda la terapia con corticosteroides en el COVID-19 grave.
 

2. Evidencia de efectividad en el síndrome de dificultad respiratoria aguda no viral (SDRA)

Un ECA español reciente (n = 277) de pacientes con SDRA de moderado a grave, encontró que la dexametasona (20 mg y 10 mg durante 5 días cada uno), en comparación con placebo, se asoció con más días sin ventilación mecánica y menos mortalidad. Un metanálisis actualizado de diez ECA muestra que el tratamiento con corticosteroides iniciado antes del día 14 del SDRA se asoció con una reducción significativa en la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad hospitalaria (cociente de riesgos [RR] 0,67; IC del 95%: 0,52 a 0,87).
 

3. Evidencia de efectividad en la neumonía adquirida en la comunidad

Varias revisiones sistemáticas demostraron que en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la terapia con corticosteroides se asoció con una reducción de la mortalidad, la duración de la estancia y el tiempo hasta la estabilidad clínica.
 

4. Respuesta inmune desregulada en COVID-19

La mejora biológica se asoció con la resolución acelerada de la enfermedad.

La terapia con corticosteroides tiene como objetivo apoyar la función reguladora central del receptor α de glucocorticoides activado (GC-GRα) durante el desarrollo y la resolución de la enfermedad. La respuesta inmune desregulada observada en COVID-19 es cualitativamente similar a la del SDRA multifactorial. En pacientes con COVID-19 grave, la expresión del receptor de glucocorticoides en las células mieloides de lavado broncoalveolar se relaciona negativamente con la inflamación neutrofílica pulmonar, la netosis y la gravedad de los síntomas.

La investigación traslacional en pacientes con SDRA aleatorizados a metilprednisolona ha demostrado la capacidad de la terapia con corticosteroides para rescatar las concentraciones celulares y las funciones del GC-GRα activado, lo que conduce a la regulación a la baja de los marcadores de inflamación, coagulación y fibroproliferación activados por el factor nuclear sistémico y pulmonar κB. La mejora biológica se asoció con la resolución acelerada de la enfermedad. Se necesita más trabajo para comprender el efecto de la terapia con corticosteroides en la respuesta inmune al COVID-19.
 

5. Hallazgos de tomografía computarizada y patología

Los hallazgos tomográficos computarizados del aspecto en vidrio esmerilado y las características histopatológicas (estudios post-mortem) de daño alveolar difuso y neumonía fibrinosa y organizada aguda son ​​compatibles con enfermedades pulmonares inflamatorias que responden a corticosteroides.
 

6. El papel del eje hipotalámico - pituitario - suprarrenal

La evidencia de los estudios del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) sugiere que la infección por el SARS-CoV-2 se asocia con una respuesta deficiente al estrés por cortisol (Fig. 1).
 

7. Microtrombos y coagulopatía

La patogenia de la enfermedad por COVID-19 parece ser inducida por una inflamación sistémica y pulmonar desregulada, junto con una lesión endotelial, hipercoagulabilidad y trombosis.

La formación de trombos de plaquetas y fibrina en los vasos arteriales pequeños se observa comúnmente en el examen post-mortem de los pulmones de pacientes con COVID-19. Los datos emergentes indican que la hipercoagulabilidad en COVID-19 es inducida por la liberación desregulada de trampas extracelulares de neutrófilos (NET). En un modelo experimental equino, la dexametasona redujo la formación de NET, lo que puede contribuir al beneficio observado de la terapia con corticosteroides en COVID-19.
 

8. Perfil de seguridad aceptable

La terapia con corticosteroides a corto plazo (hasta 4 semanas) en pacientes con inflamación sistémica potencialmente mortal es bien tolerada. Los datos de revisiones sistemáticas en CAP y SDRA mostraron que la terapia con corticosteroides se asoció con hiperglucemia transitoria pero no aumentó la frecuencia de hemorragia gastrointestinal, debilidad neuromuscular o infecciones nosocomiales. La hiperglucemia no afectó el resultado.

 

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