Adaptar la práctica a la pandemia | 13 OCT 20

Telepsicoterapia: evidencias, obstáculos y soluciones

Se evalúan artículos de investigación y se discuten experiencias comunes con la psicoterapia realizada de forma remota.
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Autor/a: Markowitz JC et al.  Fuente: Am J Psychiatry 2020 Sep 25; [e-pub]. (https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20050557) Psychotherapy at a Distance

Con la pandemia de COVID-19, se ha prestado considerable atención al rápido aumento de la telepsiquiatría. Las cuestiones específicas de la práctica de la psicoterapia merecen especial atención. Estos autores revisaron la evidencia sobre la práctica remota de la psicoterapia y describieron inquietudes prácticas.

Los autores encontraron que la investigación sobre telepsicoterapia era limitada y de calidad variable, pero alentadora en general; la mayoría de los estudios sistemáticos se centraron en la terapia cognitivo-conductual. Aunque los planes de seguro han pagado por la videoterapia sincrónica remota, existen pocas pruebas que indiquen su superioridad a la terapia con audio solo por teléfono.

Los obstáculos en la telepsicoterapia incluyeron interrupciones como notificaciones de pitidos de teléfonos inteligentes y correos electrónicos (que también ocurren durante la psicoterapia en persona), distracciones como ver la propia imagen en la pantalla o experimentar rostros a una distancia interpersonal anormalmente cercana y tentaciones de verificar correo electrónico u otros sitios web.

Los terapeutas notaron que la telepsicoterapia era más agotadora e incómoda físicamente que la psicoterapia en vivo, quizás debido a la intensidad del contacto continuo cara a cara. Algunos terapeutas experimentaron un mayor distanciamiento emocional de los pacientes durante la telepsicoterapia que durante las sesiones presenciales. A veces, la ubicación problemática de la cámara resultó en revelaciones personales no deseadas.

El manejo de pacientes suicidas y potencialmente violentos puede parecer más difícil y complicado que durante el tratamiento en persona. Se han producido problemas técnicos, incluidas dificultades de transmisión.

Comentario

La telepsicoterapia llegó para quedarse y los médicos querrán hacerlo bien.

Los autores ofrecen numerosas sugerencias para contrarrestar diversas dificultades, incluida una mayor distancia del teclado para reducir las distracciones tentadoras, estiramientos y caminatas breves entre sesiones, ubicación de la cámara para optimizar el tamaño y el fondo del rostro, la actualización de los sistemas inalámbricos y la consulta frecuente con los pacientes sobre qué tan emocionalmente conectados se sienten con el terapeuta y el proceso.

Haciendo psicoterapia remota

En la actualidad, muchos médicos pueden preocuparse menos por la base de investigación de la teleterapia que por cómo adoptar y adaptarse a este nuevo medio. La gran fortaleza de la terapia remota es que amplía el acceso: la gran mayoría de los estadounidenses tiene acceso a un teléfono o computadora, una afirmación que los defensores de la teleterapia han promocionado.

Sin embargo, informes recientes sugieren que muchas poblaciones en riesgo, incluidos los estadounidenses más pobres y ancianos, carecen de acceso a Internet de alta velocidad. Al menos uno de nuestros pacientes que antes estaban sin hogar se negó a continuar la terapia incluso por teléfono porque las sesiones le habrían costado preciosos minutos facturados. Varios otros carecían de espacio privado para hablar lejos de familiares difíciles.

Sin embargo, para llegar a los pacientes, la terapia a distancia requiere ajustes significativos, en varios niveles. Como terapeutas y supervisores, sentimos grandes diferencias al tratar a los pacientes con psicoterapia por webcam en lugar de en persona. Algo de esto puede reflejar el cambio repentino y drástico a la videoterapia y puede cambiar a medida que los terapeutas se adaptan con el tiempo.

Ajuste

Muchas clínicas que han practicado la telepsiquiatría, incluida la nuestra, habían requerido al menos una visita inicial en persona para evaluar al paciente y desarrollar una alianza terapéutica antes de continuar el tratamiento de forma remota. Eso ya no es práctico ni seguro: ahora el tratamiento se distancia desde el principio. Esto puede alterar sutilmente la relación terapéutica.

Tampoco se puede ofrecer un pañuelo a un paciente lloroso como un reconocimiento mudo del dolor.

Los pacientes que comenzaron la terapia en persona y habían anticipado que continuaría en ese formato pueden encontrar el ajuste a la terapia remota "extraño" (como dijeron varios) y desconcertante, aunque pronto parecen instalarse. Los terapeutas también pueden hacerlo.

Mantener un enfoque íntimo constante es más difícil. El paciente ya no está en la habitación sino en una pantalla (o un teléfono). En lugar de dos seres humanos plenamente comprometidos en un espacio común, uno se encuentra con la imagen de un paciente en la pantalla de una computadora (o una voz incorpórea) rodeada de demasiados estímulos que distraen. Aunque los estudios indican que se pueden establecer una buena alianza terapéutica y factores comunes psicoterapéuticos en terapias remotas pueden reflejar muestras selectivas y entusiastas de terapeutas y pacientes.

Abundan las distracciones

La instrucción habitual para los pacientes es encontrar un espacio privado y tranquilo donde es poco probable que los escuchen o los interrumpan, pero eso no siempre es posible, especialmente para los pacientes menos privilegiados que se encuentran encerrados. Entran personas y mascotas.

Los ruidos externos distraen. Incluso si no lo hacen, las pantallas están repletas de distracciones.

Debido a que el volumen de la computadora está encendido (a veces ajustado muy alto) para permitir el intercambio entre terapeuta y paciente, el ping frecuente del correo electrónico que llega se produce en ambos lugares. Hemos visto pacientes que escanean la pantalla como si leyeran un correo electrónico, en lugar de hacer contacto visual. El contacto visual en sí es complicado: si el paciente se dirige a la lente de la cámara de la computadora, haciendo contacto visual virtual, es posible que no esté mirando su imagen; y viceversa. Por tanto, la mirada del paciente puede inducir a error. Su propia imagen en su pantalla es una presencia anómala: usted o su paciente pueden estar mirándose a sí mismos en lugar de a los demás.

Existe el riesgo visual de verse unos a otros como cabezas parlantes en lugar de tener la experiencia de la oficina de verse a la cara, lo que permite la evaluación de comportamientos no verbales. La proximidad al teclado aumenta la tentación de consultar el correo electrónico. Maniobras como el alejarse de la cámara permiten un enfoque más puro en el paciente. Estas maniobras pueden reducir los estímulos sensoriales inútiles.

Por otro lado, demasiada distancia del micrófono puede dañar la calidad del sonido y los auriculares pueden resultar molestos. Los problemas que plantea el tratamiento con video sugieren que la terapia telefónica podría presentar menos distracciones, aunque al costo terapéutico de las señales no verbales, particularmente para aquellos muchos pacientes que no pueden expresar fácilmente sus sentimientos en palabras.

La terapia remota le otorga al terapeuta visiones reveladores del hogar y la vida de un paciente. Esto puede incluir encontrarse con mascotas y bebés, y ver elementos en los alrededores que el paciente podría no pensar en mencionar. Una paciente apareció en el dormitorio de su infancia, donde un ícono religioso devoto colgaba de la pared. Ella había mencionado haber sido criada en una "especie de hogar religioso, católico", pero la cámara puso de relieve la devoción de su madre y recordatorios gráficos de las restricciones que esto impone en la vida de la paciente.

Otros pacientes solo podían encontrar espacio privado en un baño, en las escaleras de su edificio de apartamentos o afuera en un parque. A la mayoría de los pacientes no parece importarles permitir que sus terapeutas entren en sus hogares, aunque aquellos preocupados por su apariencia exterior, los acaparadores avergonzados de los interiores de sus hogares y algunos pacientes desconfiados con trastorno de ansiedad social o trastorno de estrés postraumático (TEPT) han solicitado sesiones telefónicas en lugar de video.

Las conversaciones anecdóticas con colegas sugieren que más de la mitad de sus pacientes prefieren teléfonos estándar a videoteléfonos para propósitos de terapia remota. Una paciente personalizó el fondo de su pantalla para rodearse de un retrato familiar. Un terapeuta notó que algunos pacientes han sido condicionados a sentir una ética de trabajo frente a la pantalla de su computadora y parecen más relajados en el teléfono. Así como los buenos terapeutas ofrecen a los pacientes un consentimiento informado y una opción de modalidad de tratamiento, los terapeutas remotos pueden ofrecer a los pacientes una opción de medio de tratamiento: es decir, teléfono o video.

Por su parte, a algunos terapeutas les resulta extraño tratar a los pacientes desde los propios espacios personales de los terapeutas, como un dormitorio, al que puede confinarlos una casa abarrotada. Puede ser importante verificar previamente el encuadre de la cámara para evitar la auto-revelación no deseada e inadvertida de los detalles personales de la casa.

Si bien muchos terapeutas no pierden el desplazamiento al trabajo, observan en retrospectiva que les brindó tiempo para descomprimirse y pensar en el progreso de los tratamientos antes de reincorporarse a la vida privada o familiar. Es posible que ese búfer de transición ya no exista cuando se trabaja desde casa. Puede ser útil dedicar tiempo a reflexionar antes y después de las sesiones de tratamiento para facilitar el cambio a la vida doméstica. Sin embargo, durante la crisis del COVID-19, muchas personas carecen de tiempo adicional ya que los detalles de la vida doméstica se han vuelto más onerosos.

Los terapeutas se preocupan por los peligros del comportamiento de los pacientes tratados de forma remota a quienes quizás nunca hayan conocido en persona. Los terapeutas tienen un control limitado sobre los pacientes ambulatorios que se presentan en sus consultorios, pero la distancia aumenta las preocupaciones sobre el riesgo de suicidio y violencia.

Malestar físico

Todos encontramos la psicoterapia remota física y psíquicamente más agotadora que la variedad en persona.

Hay varias razones aparentes.

  • Es más difícil mantenerse concentrado y más difícil leer las señales del paciente a través del medio. Sentarse frente a una pantalla restringe el movimiento físico, incluidos los movimientos de espejo subconsciente en los que participan pacientes y terapeutas que comparten un espacio.
     
  • Los terapeutas se sienten rígidamente encerrados ante la cámara, tensando diferentes músculos. Varias sesiones consecutivas sentados pueden parecer un vuelo de larga distancia.

Transmisión

Las dificultades técnicas pueden impedir la comunicación o interrumpir las sesiones de tratamiento: dificultad para conectarse, pantallas congeladas, advertencias de "conexión a Internet inestable", audio distorsionado o retrasado, iluminación deficiente, llamadas interrumpidas. La videoterapia ha resultado tener riesgos de confidencialidad. El tiempo dedicado a contrarrestar estas ineficiencias significa menos tiempo para participar en la terapia.

Distanciamiento emocional

Hay una pérdida de matiz afectivo en el teléfono o la pantalla, factor que parece molestar más a los terapeutas que a los pacientes. Creemos que esta disminución afectiva hace que la experiencia sea menos vibrante emocionalmente, particularmente para pacientes con tendencia psicológica a disociarse. La separación de los medios hace que sea difícil medir las sutilezas conductuales no verbales, como cuando un paciente con PTSD puede estar disociando.

Una pausa en el teléfono puede significar (demasiado) muchas cosas. Aunque la investigación ha encontrado que la terapia de teleexposición beneficia a los pacientes, parece más fácil para los pacientes evitar la exposición a distancias geográficas e interpersonales. En las psicoterapias centradas en el afecto, la distancia impide el compromiso emocional con el terapeuta en el momento, que es clave para el proceso de cambio.

Los pacientes que participan en la teleterapia en la "seguridad" familiar de su hogar, en particular aquellos con ansiedad, pánico y agorafobia, pueden subinformar los síntomas que probablemente estén presentes (o activados) cuando se presenten en lugares clínicos. Por tanto, la lejanía física parece agravar el hecho de que estos pacientes eviten afectos y experiencias incómodos.

La pandemia

Negaría la realidad pretender que la teleterapia actual es la terapia habitual.

La pandemia de COVID-19 es una crisis mundial y tiende a agravar la ansiedad subyacente de al menos tres formas:

1) Al evocar temores apropiados de contagio, que pueden convertirse rápidamente en ataques de pánico (ansiedad como señal versus síntoma.

2) Interrumpiendo la estructura cómoda y el ritmo del trabajo y el horario de vida del paciente (y del terapeuta), que a menudo incluye dónde y con quién vive, y las fuentes de ingresos y relajación.

3) A través del distanciamiento físico, que estira los vínculos de apego y corre el riesgo de perder el apoyo social.

El transporte público truncado y la prohibición de viajes de larga distancia a veces han hecho que lo que alguna vez fueron distancias triviales entre los pacientes y sus seres queridos sean intransitables. Dado que la pandemia ha persistido, el pánico inicial en la población en general parece estar dando paso a la frustración, el desaliento y la depresión para muchos, con la preocupación de que el riesgo de suicidio pueda estar aumentando. Al igual que en pandemias anteriores y desastres, los grupos altamente expuestos, como los equipos médicos, los socorristas y las personas en duelo, pueden presentar un trastorno de estrés postraumático persistente y un duelo complicado.

La pandemia no solo evoca nuevos síntomas, sino que funciona como una prueba de Rorschach, magnificando aspectos de las luchas internas en curso de los pacientes. Las personas responden a las crisis de diversas formas idiosincrásicas. Las vergonzosas diferencias de comportamiento entre los pacientes severamente agorafóbicos y socialfóbicos y la "gente normal" se han reducido temporalmente. Algunos pacientes deprimidos se han vuelto más deprimidos, mientras que otros dicen que la crisis los ha llevado a rebajar sus preocupaciones anteriores, que el COVID-19 ha estado des-catastrofizando, por así decirlo.

Un veterano gravemente sintomático con TEPT que había estado en psicoterapia psicodinámica productiva, exploratoria y centrada en el trauma se distanció y le dijo repetidamente a su terapeuta que todos los síntomas eran "iguales", que "nada es nuevo realmente" una vez que cambiaba el tratamiento a la videoterapia. Evidentemente, dijo esto en respuesta a un impulso tácito o inconsciente de protegerla de sus fantasías llenas de ira y sueños recurrentes después de haber aprendido al principio de la pandemia que ella necesitaba aislamiento (antes de lo que otros empleados de VA lo requerían) debido a un compromiso inmunológico. enfermedad. Esta paciente comenzó a mejorar y a usar la terapia de manera más productiva, solo después de que el terapeuta señaló este aparente intento de protegerla. La terapeuta había evitado extrañamente hacer esta observación durante varias semanas frustradas debido a sus propias preocupaciones acerca de estar menos disponible para el paciente de lo que hubiera estado en persona.

Recomendaciones

  • Los terapeutas deben reconocer la crisis y quizás que la teleterapia es un sustituto limitado del contacto más directo. Pueden intentar mantener la estructura útil de la terapia manteniendo sesiones y enfoques de tratamiento regulares.
     
  • Deben alentar a los pacientes a no permitir que el distanciamiento físico del “distanciamiento social” obstaculice sus relaciones existentes y les cueste un apoyo social protector.
     
  • Muchas relaciones se pueden preservar ya sea por medios remotos (Skype, Zoom o Facetime) o mediante caminatas en persona, enmascaradas, separadas por dos metros y “socialmente distanciadas”.

Discusión

Varias modalidades de teleterapia pueden preservar el vínculo crucialmente importante de la psicoterapia en un tiempo de cuarentena, de distanciamiento físico y de profunda necesidad emocional y desesperación que provoca ansiedad y carga social. La teleterapia tiene cierto respaldo empírico, pero la bibliografía sobre los resultados es muy limitada en relación con la del tratamiento en persona y tiene una generalización poco clara a su amplio uso actual entre una amplia gama de pacientes con diversos problemas psiquiátricos graves.

La telepsicoterapia ofrece acceso y comodidad durante un momento de crisis sin precedentes, a costa de elementos importantes del tratamiento en persona. Este es uno de los primeros informes entre lo que sin duda serán muchos comentarios y estudios sobre el mundo posterior al COVID-19. Al menos en los Estados Unidos, COVID-19 ha cambiado el antiguo requisito de que los terapeutas vean a los pacientes en persona. Esto bien puede cambiar el rostro de la psicoterapia y mejorar el uso continuo de la teleterapia, sea o no un enfoque óptimo.

Nuestra experiencia hasta la fecha sugiere que la psicoterapia en persona, ahora necesariamente en el limbo, tiene muchas ventajas sobre el tratamiento remoto y eventualmente debería regresar.

¿Es preferible la videoterapia a la terapia telefónica?

La limitada investigación empírica no respalda esto. La visión, siendo el sentido humano dominante, puede haber perjudicado los requisitos de reembolso del seguro para el telecontacto visual con el paciente (cuando el seguro ha pagado la videoterapia). El video tiene ventajas obvias sobre el audio para la terapia grupal, pero puede proporcionar más distracciones que una simple llamada telefónica para algunos o muchos pacientes en terapia individual. Tales preferencias, que pueden afectar el resultado del tratamiento merecen un estudio.

La terapia telefónica también puede brindar un acceso más amplio a los pacientes económicamente desfavorecidos. Quizás el seguro debería reembolsar a ambos medios: la investigación de teleterapia provocada por COVID-19 podría revelar que lo que siempre ha sido un requisito de seguro arbitrario es innecesario.

El COVID-19 eventualmente será contenido y el mundo reanudará alguna nueva forma de normalidad. No obstante, el COVID-19 puede seguir teniendo efectos continuos en la cercanía social y en cómo se practica (remotamente) la psicoterapia. La ola de contagio viral puede pasar, solo para ser seguida por una ola de psicopatología. Dado que los desastres anteriores mucho más contenidos han aumentado la incidencia de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, trastorno de estrés postraumático y uso de sustancias, es probable que el COVID-19 también lo haga.

Este informe tiene limitaciones. Se basa en una pequeña muestra de observaciones del terapeuta. Omite el tratamiento de pacientes con enfermedades mentales graves, como trastornos psicóticos, que no son los pacientes que tratamos principalmente.

Una encuesta de dos Listserv psiquiátricos provocó anécdotas clínicas a veces contradictorias: algunos pacientes con esquizofrenia faltan a las citas telefónicas; algunos prefirieron el teléfono al video para disminuir la intensidad de las sesiones, y un paciente solo envía mensajes de texto.  Se necesitan más informes sobre el tratamiento de esta población y sobre la telepsicofarmacología.

Este equipo de terapeutas adultos tampoco puede aportar datos o impresiones sobre la realización de telepsicoterapia con niños o adolescentes, con o sin participación de los padres.

 

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