Actualización práctica | 04 ENE 21

Prostatitis: presentación, evaluación, manejo y complicaciones

Para los pacientes menores de 50 años, es la afección urológica más común y para los mayores, el tercer diagnóstico más común
Autor/a: S. Chavez Fuente: emDOCs, Feb 17, 2020 Prostatitis: ED Presentation, Evaluation, Management, and Complications
INDICE:  1. Texto principal | 2. Bibliografía
Texto principal

Caso # 1

Varón de 68 años con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente, hipertrofia prostática benigna (HPB) e hipertensión (HTA) que acude al servicio de urgencias con fatiga, fiebres subjetivas de dos días y disuria. Apoya las mialgias y las molestias lumbares.

Él niega cualquier cirugía, procedimiento o uso de antibióticos recientes. Tuvo un episodio de vómitos no sanguinolentos ni biliosos antes de su llegada. El paciente informa que sus niveles de azúcar en sangre en casa hoy eran 273 y 315. Actualmente se queja de presión en la vejiga y no ha orinado en 6 horas. Está taquicárdico y febril.

¿Qué debe considerar en el diagnóstico diferencial? ¿Qué pruebas debería pedir? ¿Qué estudios de imágenes podrían ser útiles?

Caso # 2

Un hombre de 82 años con antecedentes de HBP, HTA, diabetes, enfermedad coronaria (EC) y vértigo acude al servicio de urgencias con debilidad. Su esposa informa que su urólogo le hizo un procedimiento hace unos días, pero no está segura del nombre. Hoy ha estado vomitando y parece deshidratado.

El paciente ha estado acostado en la cama desde ayer, pero normalmente está bastante activo con un andador. Tienen un gran viaje planeado para mañana y se preguntan si deberían cancelarlo. Los signos vitales incluyen FC 90, TA 105/76, FR 13, temperatura 38,4 C, SatO2 98% en AR.

¿Qué debe buscar en el examen? ¿Qué medicamentos debería indicar? ¿El paciente necesita debe ser internado?


¿Qué es la prostatitis?

La prostatitis se puede dividir en varias subcategorías:

Categoría Descripción
Prostatitis bacteriana aguda • Síntomas prostáticos severos
• ITU aguda
• Infección sistémica
Prostatitis bacteriana crónica • +/- síntomas de prostatitis
• ITU recurrente por el mismo microorganismo sin duración específica, pero los pacientes típicamente tienen síntomas por 3 meses o más.
Prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico • Negativo para ITU, pero con síntomas de vaciado
• Los síntomas incluyen disfunción sexual, dolor pélvico y dificultades en el vaciado por más de tres meses
• Dividido en las subcategorías inflamatoria y no inflamatoria
Prostatitis inflamatoria asintomática • Inflamación prostática sin síntomas genitourinarios

A los efectos de este artículo, nos centraremos en la prostatitis bacteriana aguda.

Los síndromes de prostatitis son relativamente comunes, especialmente en la población no anciana. La prevalencia estimada de todos los síndromes de prostatitis es del 8,2%. Para los pacientes menores de 50 años, es la afección urológica más común y para los mayores, el tercer diagnóstico más común.

En hombres con al menos un episodio previo de prostatitis, su probabilidad acumulada de tener otro episodio de prostatitis fue del 50% en pacientes de 80 años de edad y aumentó con la edad.  La incidencia exacta y la prevalencia de la prostatitis bacteriana aguda se desconocen en el entorno del servicio de emergencias, pero se estima que la prostatitis bacteriana aguda contribuye al 4-10% de los casos generales de prostatitis observados en la comunidad.

Una de las complicaciones temidas de la prostatitis bacteriana aguda es el absceso prostático, una acumulación localizada de líquido purulento dentro de la próstata. La mayor incidencia de abscesos prostáticos se presenta en hombres de entre 50 y 60 años.

La incidencia de absceso prostático en hombres con VIH asintomático y SIDA es del 3% y 14% respectivamente. Los hombres que se someten a un procedimiento urológico como la biopsia de próstata son otro grupo notable, con aproximadamente el 10% de estos pacientes desarrollando abscesos de próstata.


¿Cómo se genera la prostatitis?

Aunque la próstata tiene mecanismos naturales para ayudar a prevenir infecciones, incluidos los inmunológicos (secreciones antibacterianas) o mecánicos (eyaculación y evacuación para limpiar la uretra prostática), el drenaje insuficiente o el reflujo urinario desde la uretra o la vejiga hacia la próstata pueden causar cálculos, fibrosis o inflamación.

La siembra también puede ocurrir por la inoculación después de procedimientos que involucran la uretra y la próstata.

La prostatitis bacteriana aguda es probablemente causada por una infección urinaria ascendente a los conductos intraprostáticos.

Los organismos implicados en la prostatitis también pueden tener niveles más altos de ciertos factores de virulencia en comparación con la cistitis simple u otras infecciones genitourinarias.


¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar prostatitis?

Categoría Ejemplo
Infecciones genitourinarias concurrentes Cistitis
Uretritis
Epididimitis
Obstrucción mecánica
Anormalidades neurofisiológicas
Estenosis uretral
Fimosis
Instrumentación Uso crónico de sonda Foley
Cateterismo vesical intermitente
Catéter tipo condón
Biopsia de próstata
Cistoscopía
Inmunosupresión HIV
Otros Coito anal receptivo

En la literatura se han mencionado otros factores de riesgo: trauma, abstinencia y deshidratación, pero falta evidencia de alta calidad que respalde esto.


¿Qué organismos causan la prostatitis?

De manera similar a infecciones genitourinarias, las bacterias gramnegativas son la causa más común. E. Coli constituye la inmensa mayoría (hasta el 88% de los casos de prostatitis bacteriana aguda). Otras especies de Enterobacteriaceae como Klebsiella y Proteus constituyen aproximadamente el 10-30% de los casos conocidos. Con menos frecuencia, están implicadas Pseudomonas y otros Enterococcus.

También se debe tener en cuenta otros organismos, específicamente los cocos grampositivos como Staphylococcus aureus, ya que los expertos creen que la prevalencia está aumentando. La bacteriemia por infecciones por Staphylococcus aureus puede infectar agudamente la próstata. Esto también debería justificar la investigación de una infección oculta en otra ubicación, como la endocarditis, los tejidos blandos o un catéter vascular.

> Poblaciones especiales

Las personas con procedimientos de próstata recientes pueden tener más probabilidades de ser infectadas por bacterias resistentes a las fluoroquinolonas y Pseudomonas, probablemente debido al uso de antibióticos profilácticos. Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae también se pueden observar en pacientes sexualmente activos, sin importar la edad del paciente.

Además de los patógenos bacterianos comunes, los pacientes con VIH también pueden tener Salmonella typhi o Neisseria gonorrhoeae. Los viajeros a Asia y Australia pueden tener Burkholderia pseudomallei, que también se ha relacionado con el desarrollo de abscesos prostáticos. Los inmunodeprimidos, como los pacientes con diabetes o VIH, tienen más probabilidades de desarrollar abscesos prostáticos.


Presentación clínica de la prostatitis bacteriana aguda

Clásicamente, los pacientes con prostatitis bacteriana aguda presentarán fiebre y síntomas constitucionales además de molestias urinarias como incontinencia de urgencia o vacilación. También pueden informar orina turbia y dolor genitourinario.

Es posible que otros pacientes simplemente presenten síntomas similares a los de la gripe (náuseas, debilidad, escalofríos), por lo que realizar una buena historia clínica es fundamental para asegurarse de que no se pierda este diagnóstico.

> Examen físico

Al abordar el examen físico en pacientes masculinos con molestias genitourinarias, los médicos deben asegurarse de inspeccionar visualmente el periné y los genitales, palpar masas u otras anomalías y realizar un examen rectal digital.

La próstata suele estar sensible, edematosa y blanda en el tacto rectal, con una sensibilidad del 63,3% y una especificidad del 77,7%. Otras fuentes informan que más del 95% de los pacientes presentan sensibilidad prostática en el examen.

La fluctuación puede sugerir un absceso, con una amplia incidencia del 16-88%. En algunos casos, esto es todo lo que se necesita para establecer el diagnóstico. No se recomienda el masaje prostático, pero la palpación de una próstata suave en sí es generalmente segura.

La palpación del abdomen para investigar la distensión de la vejiga o el dolor a la palpación del flanco también puede ser útil al considerar otros diagnósticos. También puede haber espasmo del esfínter rectal.

> Estudios de laboratorio e imágenes

Aunque definitivamente no es necesario para confirmar el diagnóstico, los pacientes pueden tener leucocitosis y marcadores inflamatorios elevados como VSG o PCR. Actualmente no existen estudios cuantitativos que evalúen su papel en el diagnóstico de prostatitis bacteriana aguda. El PSA sérico generalmente no está disponible en el departamento de emergencias y es de utilidad limitada en la fase aguda de la enfermedad.

El análisis de orina puede ser importante para bacterias y piuria. Los resultados del cultivo del chorro medio miccional junto con la tinción de Gram también son útiles para determinar el microbio responsable. (Asociación Canadiense de Urología: Recomendación de nivel IIA).

Las pruebas de orina antes y después del masaje prostático se han utilizado para diagnosticar la prostatitis crónica, pero el masaje prostático está contraindicado en la prostatitis bacteriana aguda debido a la posibilidad de causar bacteriemia.

Un estudio determinó que la sensibilidad de los nitritos era del 55-58% y la esterasa leucocitaria del 81-83% en pacientes con prostatitis bacteriana aguda. Se debe considerar la realización de pruebas de gonorrea y clamidia en pacientes sexualmente activos. A menos que los pacientes tengan valvulopatías, sospecha de endocarditis o sepsis, los hemocultivos de rutina no son necesarios.

 

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