Atención de pacientes con enfermedades CV durante la pandemia

 A nivel global y en la Argentina en particular, las enfermedades cardiovasculares (ECV) lideran el ranking de enfermedades no transmisibles y representan la primera causa de muerte prematura.¹ En base a los últimos datos de la Dirección de Estadística e Información en Salud (DEIS), durante el 2018 se produjeron más de 95.000 muertes a causas de enfermedades del sistema circulatorio con una tasa global de 198,8 muertes cada 100.000 habitantes, ocupando el primer lugar para ambos sexos.² Pese a la situación actual, en los últimos 40 años la mortalidad por estas enfermedades viene reduciéndose de manera sostenida en torno al 1% por año en promedio, debido a un conjunto de acciones vinculadas con políticas públicas regulatorias (ley de control de tabaco, ley de contenido de sodio en alimentos, normativa que limita el contenido de grasas trans, etc.) y a la mejora en los servicios de salud, en los cuales se aplican un conjunto de intervenciones respaldadas por sólida evidencia científica.³

Gran parte de las ECV son causadas por la acción de determinados factores de riesgo, muchos de los cuales tienen tratamientos seguros, asequibles y efectivos tanto en términos de reducción de eventos agudos (ej.: infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares) como de mortalidad.⁴

A finales de 2019 se reportaron los primeros casos de infección respiratoria por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19), con propagación a nivel global durante el primer trimestre del año 2020 hecho que motivó la declaración de pandemia por parte de la Organización Mundial de la Salud, tras constatarse el colapso de los sistemas de salud en varios países del mundo.⁵ Si bien la infección resulta leve en el 85% de los casos, un 15% de los afectados precisará cuidados hospitalarios y aproximadamente el 5% requerirá asistencia respiratoria mecánica debido a neumonía viral grave.⁶ Dentro de este grupo de personas de mayor riesgo se encuentran los adultos mayores y aquellos que padecen enfermedades crónicas.⁶ Esta situación motivó la adopción de medidas preventivas por parte de los Estados, tendientes a disminuir la circulación de personas y asegurar un distanciamiento social que reduzca la velocidad del contagio. Estas medidas han sido efectivas en reducir la propagación del virus, pero colateralmente, han generado la cancelación de consultas y procedimientos médicos que, sostenidas en el tiempo pueden traer daños secundarios, particularmente en los pacientes con ECV. Además, en nuestro país se ha registrado una sensible disminución de las internaciones por cuadros cardiovasculares agudos durante las primeras semanas de la pandemia.⁷

Este complejo escenario exige medidas urgentes para reorganizar los sistemas y servicios de salud tanto en la atención de las emergencias cardiovasculares como en el cuidado crónico de estos pacientes.

La evidencia científica disponible demuestra que las personas con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) se hallan en mayor riesgo de complicaciones graves (internación en terapia intensiva, necesidad de uso de ventilación mecánica y muerte) si sufren una infección por COVID-19. Una serie de 72.314 pacientes encontró que las personas que contrajeron la infección presentaban frecuentemente comorbilidades como ECV 10,5%, diabetes mellitus (DM) 7,3%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 6,3%, hipertensión arterial (HTA) 6% y cáncer 5,6%.⁶

En un estudio multicéntrico sobre 1.590 casos internados⁸ de una edad promedio de 48,9 años, el 16% requirió internación en unidades de terapia intensiva (UTI), asistencia respiratoria mecánica (ARM) o murieron a causa de la enfermedad. El 25,1% informó tener al menos una comorbilidad: HTA 16,9%, DM 8,2%, ECV 3,7%, accidente cerebrovascular (ACV) 1,9%, hepatitis B 1,8%, EPOC 1,5%, enfermedad renal crónica 1,3%, cáncer 1,1% e inmunodeficiencia 0,2%. El 8,2% de los pacientes informó tener dos o más comorbilidades y éstos presentaron un riesgo significativamente mayor de padecer un cuadro grave en comparación con aquellos que tenían una sola comorbilidad (p<0,05). Después de ajustar por la edad y el tabaquismo, los pacientes con EPOC (HR 2,70 IC 95% 1,42 - 5,05), DM (HR 1,59 IC 95% 1,03 a 2,45), HTA (HR 1,58 IC 95% 1,07 - 2,32) y cáncer (HR 3,50 IC 95% 1,60 - 7,64) fueron más propensos a presentar internación en UTI, ARM o muerte.

Además, en un estudio de 201 casos la presencia de HTA (HR 1,8 IC 95% 1,13 - 2,95) y DM (HR 2,34 IC 95% 1,35 - 4,05) se asoció a la ocurrencia de distrés respiratorio del adulto o muerte por esa causa.⁹ Por otro lado, el curso evolutivo de la infección es insidioso y los afectados pueden demorar más de 10 días en manifestar complicaciones graves, una vez iniciado la etapa sintomática del cuadro.¹⁰ Por esta razón, los pacientes con ECNT deberán ser objeto de un monitoreo meticuloso de su estado clínico con el fin de actuar precozmente ante el agravamiento del cuadro.

Como podemos observar, toda la evidencia actual demuestra que los pacientes con ECV no solo tienen mayor riesgo de complicaciones a causa de su patología de base, sino que también presentan mayor riesgo de padecer formas graves por COVID-19 y de fallecer por esta causa. La HTA se ubica mundialmente como el factor de mayor peso para el desarrollo de ECV debido a su elevada prevalencia que alcanza al 46,6% de la población ≥18 años en nuestro país.¹¹ Según los resultados del estudio PURE, la fracción atribuible de riesgo poblacional de la HTA fue de 22,3% para cualquier ECV, llegando incluso a representar el 33% para el caso del accidente cerebrovascular.¹² Sin embargo, en nuestro país el control adecuado de este factor de riesgo (mantener valores de presión arterial debajo de 140/90 mmHg) apenas alcanza al 40% de los hipertensos diagnosticados pese a que los tratamientos actuales son seguros y efectivos, incluso en el contexto de la infección por COVID-19.^11,13 Un estudio publicado recientemente en casi 3000 pacientes hospitalizados por coronavirus demostró que los pacientes hipertensos que no se encontraban bajo tratamiento tuvieron un riesgo de morir de más del doble con respecto aquellos hipertensos tratados (7,9% vs. 3,2%, HR 2,17, IC 95% 1,03 – 4,57, p=0,041).¹⁴ Esto pone de manifiesto la importancia de no suspender los tratamientos en este contexto sino por el contrario, intensificarlos.

Finalmente, un metaanálisis reciente de la Colaboración Cochrane que incluyó a 75.607 pacientes provenientes de 207 estudios analizó diferentes factores pronósticos para el desarrollo de formas graves de infección por COVID-19.¹⁵ Según los resultados de este estudio, los factores que presentaron una mayor asociación al riesgo de mortalidad fueron: insuficiencia respiratoria (OR 21,2; IC 95% 4,9 a 91,3; RA 20,3%; IC 95% 13,4 a 22,4%), procalcitonina elevada (OR 12,4; IC 95% 7,2 a 21,5; RA 32,3%, IC 95% 25,0 a 38,1%) y marcadores de lesión miocárdica (OR 10,9; IC 95% 5,4 a 22,0; RA 16,9%, IC 95% 13,4 a 19,0%).

El desafío principal que plantea la pandemia radica en cómo proteger a los pacientes con enfermedades cardiovasculares de la infección por COVID-19 y de las consecuencias de su propia enfermedad. Por ejemplo, en España y en Estados Unidos de Norteamérica se ha reportado una caída del 40% en la utilización de angioplastia coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio y de un 80% en procedimientos de cardiopatía estructural durante la pandemia (ej.: estenosis aórtica severa).^16,17 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado recientemente los resultados preliminares de un estudio realizado en base a datos de los ministerios de salud de 155 países.¹⁸ De éstos, 120 países reportaron interrupción parcial de los servicios de salud vinculados con enfermedades crónicas que llega al 30% en el caso de las emergencias cardiovasculares y al 50% en el caso de la HTA.

La calidad y el acceso a la salud son esenciales para disminuir la mortalidad por ECV. Las personas que habitan países de ingresos medios como el nuestro poseen 3 veces más riesgo de presentar enfermedad cardiovascular fatal que aquellos de los países de ingresos altos.¹⁹ Si bien este incremento del riesgo está asociado a diferencias socio-culturales, el acceso deficiente a los servicios de salud constituye un componente central de este exceso de eventos cardiovasculares fatales ya que la magnitud en la reducción de la mortalidad por ECV observada en las últimas décadas se encuentra estrechamente relacionado a los indicadores de calidad y acceso a los servicios de salud.²⁰

La subutilización de intervenciones o tratamientos que han demostrado beneficio clínico seguramente se traducirá en un incremento de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares. Por otro lado, continuar con la atención de estas patologías sin tener en cuenta el riesgo a la exposición viral podría incrementar la proporción de infectados por coronavirus que pertenecen al subgrupo con mayor riesgo de complicaciones y muerte a causa del virus. Este delicado equilibrio plantea al sistema de salud la necesidad de articular acciones y desarrollar intervenciones creativas que puedan sortear las dificultades que el aislamiento social impone. Para ello se deben tener en cuenta los factores que se alteran en este contexto y que se sintetizan a continuación:

1. Reticencia para consultar por síntomas agudos debido al temor de contagiarse el virus.

2. Preocupación por los problemas legales que puede implicar movilizarse hasta el hospital para aquellos ciudadanos que no están exentos del aislamiento.

3. Cancelación de turnos médicos programados.

4. Disminución en la dotación de trabajadores de la salud considerados población de riesgo para COVID-19 a causa de licencias preventivas.

5. Disminución en la dotación de trabajadores de la salud debido a infección viral.

6. Desviación de los recursos institucionales (ej.: camas de cuidados intensivos) para la atención prioritaria de pacientes infectados por COVID-19.

El objetivo que lograr será, finalmente, garantizar la atención de la patología cardiovascular con el menor riesgo de exposición y contagio por COVID-19 posibles. Por esta razón, los contactos presenciales del paciente con el sistema de salud deberán ser realizados bajo estrictas normas de bioseguridad que reduzcan al mínimo este riesgo en los diferentes escenarios planteados y fomentar la utilización de herramientas de telemedicina para el seguimiento ambulatorio.