Un factor de mal pronóstico | 14 SEP 20

Por qué la obesidad empeora el COVID-19

La biología de la obesidad incluye inmunidad deteriorada, inflamación crónica e hipercoagulabilidad, todo lo cual puede empeorar el COVID-19
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Autor/a: M. Wadman Fuente: Science 11 Sep 2020: Vol. 369, Issue 6509, pp.1280-1281 Why obesity worsens COVID-19

Esta primavera, después de días de síntomas similares a los de la gripe y fiebre, un hombre llegó a la sala de emergencias del Centro Médico de la Universidad de Vermont. Era joven, de poco más de 30 años, y adoraba a su esposa e hijos pequeños. Y había estado sano, pasando horas interminables dirigiendo su propio pequeño negocio, excepto por una cosa: tenía obesidad severa. Ahora, había dado positivo por COVID-19 y le faltaba el aire cada vez más.

Fue admitido directamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y estaba conectado a un ventilador en cuestión de horas. Dos semanas después, murió.

“Era un chico joven, sano y trabajador”, recuerda Mary Ellen Antkowiak, una médica de cuidados intensivos pulmonares que es directora médica de la UCI del hospital. "Su principal factor de riesgo para enfermarse así era la obesidad".


Desde que comenzó la pandemia, docenas de estudios han informado que muchos de los pacientes más gravemente enfermos de COVID-19 han sido personas con obesidad. En las últimas semanas, ese vínculo se ha vuelto más nítido a medida que grandes estudios de población han cimentado la asociación y han demostrado que incluso las personas que simplemente tienen sobrepeso tienen un mayor riesgo. 

Por ejemplo, en el primer metaanálisis de este tipo, publicado el 26 de agosto en Obesity Reviews, un equipo internacional de investigadores reunió datos de decenas de artículos revisados ​​por pares que incluyeron a 399.000 pacientes. 

Descubrieron que las personas con obesidad que contrajeron el SARS-CoV-2 tenían un 113% más de probabilidades que las personas de peso saludable de ingresar al hospital, un 74% más de probabilidades de ser ingresadas en una UCI y un 48% más de probabilidades de morir.

Una constelación de factores fisiológicos y sociales impulsa esos números sombríos. La biología de la obesidad incluye inmunidad deteriorada, inflamación crónica y sangre propensa a coagularse, todo lo cual puede empeorar el COVID-19. Y debido a que la obesidad está tan estigmatizada, las personas obesas pueden evitar la atención médica.

“No comprendimos desde el principio cuál era uno de los principales factores de riesgo de la obesidad… no fue hasta hace poco que nos dimos cuenta del impacto devastador de la obesidad, particularmente en las personas más jóvenes ”, dice Anne Dixon, una médica científica que estudia la obesidad y las enfermedades pulmonares en la Universidad de Vermont. Esa "puede ser una de las razones del impacto devastador del COVID-19 en los Estados Unidos, donde el 40% de los adultos son obesos".

Las personas con obesidad tienen más probabilidades que las personas de peso normal de tener otras enfermedades que son factores de riesgo independientes de COVID-19 grave, como enfermedades cardíacas, pulmonares y diabetes. También son propensos al síndrome metabólico, en el que los niveles de azúcar en sangre, los niveles de grasa o ambos no son saludables y la presión arterial puede ser alta. 

Un estudio reciente de la Universidad de Tulane de 287 pacientes hospitalizados con COVID-19 encontró que el síndrome metabólico en sí mismo aumentaba sustancialmente los riesgos de ingreso en la UCI, ventilación y muerte.

Pero por sí solo, "el IMC (índice de masa corporal) sigue siendo un fuerte factor de riesgo independiente" para el COVID-19 grave, según varios estudios que se ajustaron por edad, sexo, clase social, diabetes y afecciones cardíacas, dice Naveed Sattar, un experto en enfermedades cardiometabólicas de la Universidad de Glasgow. "Y parece ser un trayecto lineal hacia arriba".

El impacto se extiende al 32% de las personas en los Estados Unidos que tienen sobrepeso. El estudio descriptivo más grande hasta el momento de pacientes hospitalizados con COVID-19 en EE. UU., publicado como preimpresión el mes pasado por investigadores de Genentech, encontró que el 77% de casi 17.000 pacientes hospitalizados con COVID-19 tenían sobrepeso (29%) u obesidad (48%). Los CDCs definen el sobrepeso como tener un IMC de 25 a 29,9 kilogramos por metro cuadrado y la obesidad como un IMC de 30 o más.

Otro estudio reunió la tasa de hospitalizaciones por COVID-19 entre más de 334.000 personas en Inglaterra. Publicado el mes pasado en las Actas de la Academia Nacional de Ciencias, encontró que aunque la tasa alcanzó su punto máximo en personas con un IMC de 35 o más, comenzó a aumentar tan pronto como alguien ingresó a la categoría de sobrepeso (vea el gráfico a continuación). “Muchas personas no se dan cuenta de que entran en la categoría sobrepeso”, dice el primer autor Mark Hamer, fisiólogo del ejercicio en el University College de Londres.

Las patologías físicas que hacen que las personas con obesidad sean vulnerables al COVID-19 severo comienzan con la mecánica: la grasa abdominal empuja hacia arriba el diafragma, lo que hace que ese músculo comprima los pulmones y restrinja el flujo de aire. 

Este volumen pulmonar reducido conduce al colapso de las vías respiratorias en los lóbulos inferiores de los pulmones, donde llega más sangre para la oxigenación que en los lóbulos superiores. “Si ya se comienza con esta dificultad, empeorará más rápido” de COVID-19, dice Dixon.

Otros problemas agravan estos problemas mecánicos. Para empezar, la sangre de las personas con obesidad tiene una mayor tendencia a coagularse, un riesgo especialmente grave durante una infección que, cuando es grave, salpica de forma independiente los pequeños vasos de los pulmones con coágulos

En las personas sanas, "las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos normalmente le dicen a la sangre circundante: 'No se coagule' ", dice Beverley Hunt, un médico científico experto en coagulación sanguínea en Guy y St. Thomas. hospitales de Londres. Pero “creemos que el COVID está cambiando la señalización”, dice Hunt, porque el virus daña las células endoteliales, que responden a la agresión activando el sistema de coagulación. Agregue obesidad a la mezcla y el riesgo de coagulación aumenta. 

La inmunidad también se debilita en las personas con obesidad, en parte porque las células grasas se infiltran en los órganos donde se producen y almacenan las células inmunitarias, como el bazo, la médula ósea y el timo, dice Catherine Andersen, científica nutricional de la Universidad de Fairfield. "Se pierde tejido inmunológico a cambio de tejido adiposo, lo que hace que el sistema inmunológico sea menos eficaz para proteger al cuerpo de los patógenos o para responder a una vacuna", dice.

El problema no es solo menos células inmunes, sino también menos efectivas, agrega Melinda Beck, coautora del metaanálisis de Obesity Reviews que estudia la obesidad y la inmunidad en la Universidad de Carolina del Norte. Los estudios de Beck sobre cómo responden los ratones obesos al virus de la influenza demostraron que las células T "no funcionan tan bien en el estado de obesidad", dice. Producen menos moléculas que ayudan a destruir las células infectadas por virus, y el cuerpo de células T de "memoria" que quedan después de una infección, que es clave para neutralizar futuros ataques del mismo virus, es más pequeño que en ratones de peso saludable.

El trabajo de Beck sugiere que sucede lo mismo en las personas: descubrió que las personas con obesidad vacunadas contra la gripe tenían el doble de riesgo de contraerla que las personas vacunadas con un peso saludable. Eso significa que los ensayos de vacunas para el SARS-CoV-2 deben incluir a personas con obesidad, dice, porque "las vacunas contra el coronavirus pueden ser menos efectivas en esas personas".

Más allá de una respuesta deteriorada a las infecciones, las personas con obesidad también sufren de inflamación crónica de bajo gradoLas células grasas secretan varios mensajeros químicos que desencadenan la inflamación llamados citoquinas, y que se agregan a las ya provenientes de los macrófagos.

 Esos efectos pueden agravar la actividad descontrolada de las citoquinas que caracteriza al COVID-19 grave. Termina causando mucho daño tisular, reclutando demasiadas células inmunes, destruyendo células sanas”, dice Ilhem Messaoudi, inmunólogo que estudia las respuestas del huésped a la infección viral en la Universidad de California. Sobre el riesgo adicional de la obesidad, agrega: "Yo diría que gran parte es inmunomediada".

La gravedad del COVID-19 en personas con obesidad ayuda a explicar el costo desproporcionado de la pandemia en algunos grupos. En los indios americanos y nativos de Alaska, por ejemplo, la pobreza, la falta de acceso a alimentos saludables, la falta de seguro médico y las escasas oportunidades de ejercicio se combinan para hacer que "las tasas de obesidad sean notablemente altas", dice Spero Manson, que es antropólogo médico de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Colorado. Y la obesidad “está relacionada con todas estas otras [enfermedades], como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, lo que nos hace susceptibles” al COVID-19 severo, dice Manson.

Además, una gran cantidad de literatura muestra que las personas con obesidad pueden retrasar la búsqueda de atención médica debido al temor de ser estigmatizadas, lo que aumenta la probabilidad de enfermedad grave o muerte.

 "Los pacientes que experimentan el estigma del peso tienen menos probabilidades de buscar atención y menos probabilidades de buscar seguimiento porque no se sienten bienvenidos en el entorno de la atención médica", dice Fatima Cody Stanford, médico-científico en medicina de la obesidad en la Escuela de Medicina de Harvard y Massachusetts. 

Se necesita con urgencia una investigación específica de COVID-19 sobre esta cuestión, agrega. “No sabemos cuántas personas mueren en la comunidad que nunca logran entrar”, dice Stanford. "Quizás eso se debió a su peso o a su raza, las dos formas de estigma más prevalentes en los EE. UU."

Para las personas con obesidad, el riesgo adicional agrega una carga psicológica, dice Patty Nece, vicepresidenta de la Obesity Action Coalition“Mi ansiedad ha aumentado totalmente”, dice, y agrega que debido al estrés por comer, recientemente recuperó 30 de las 100 libras que perdió antes de la pandemia.

Los datos sobre cómo tratar a los pacientes con COVID-19 con obesidad son escasos. La evidencia publicada apoya la administración de dosis más altas de anticoagulantes a estos pacientes, dice Scott Kahan, médico especialista en obesidad. Pero se sabe muy poco acerca de cómo ajustar otros tratamientos como el remdesivir y la dexametasona, en parte porque los pacientes con obesidad “a menudo son excluidos de los ensayos clínicos”, dice. Él insta a que los ensayos de tratamiento de COVID-19 incluyan a personas con un IMC alto siempre que sea posible.

Las personas con obesidad deben tener un cuidado especial para evitar enfermarse, dice Messaoudi. “Si usted es una persona con obesidad, sea más, más cautelosa”, dice. Póngase su marcarilla. Lávese las manos. Evite las grandes reuniones".

Además, hacer ejercicio y, por separado, perder incluso un poco de peso puede mejorar la salud metabólica de una persona con obesidad y, al hacerlo, reducir sus posibilidades de desarrollar COVID-19 grave si se infectan, dice Stephen O'Rahilly, médico-científico que dirige la Unidad de Enfermedades Metabólicas MRC en la Universidad de Cambridge.

“Si pesa 300 libras, incluso perder una cantidad modesta probablemente tendrá un beneficio desproporcionado sobre su desempeño en la infección por coronavirus. No tiene que convertirse en un espárrago para beneficiarse".

 

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