Introducción
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha provocado un aumento repentino y significativo de las hospitalizaciones por neumonía con enfermedad multiorgánica. La infección por SARS-CoV-2 puede ser asintomática o puede causar un amplio espectro de síntomas, como síntomas leves de infección del tracto respiratorio superior y sepsis potencialmente mortal.
Al 1 de julio de 2020, el SARS-CoV-2 ha afectado a más de 200 países, lo que ha resultado en más de 10 millones de casos identificados con 508.000 muertes confirmadas. Esta revisión resume la evidencia actual con respecto a la fisiopatología, transmisión, diagnóstico y tratamiento de COVID-19.
Métodos
Se realizaron búsquedas utilizando los términos de búsqueda coronavirus , síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 , 2019-nCoV , SARS-CoV-2 , SARS-CoV , MERS-CoV y COVID-19 para los estudios hasta el 15 de junio de 2020, y se buscó manualmente en las referencias de artículos seleccionados artículos relevantes adicionales.
Los autores seleccionaron artículos relevantes para lectores de medicina general, priorizando ensayos clínicos aleatorios, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.
Observaciones
> Fisiopatología
El SARS-CoV-2 es el tercer coronavirus que ha provocado que una enfermedad grave en los seres humanos se propague a nivel mundial en las últimas 2 décadas. El primer coronavirus que causó una enfermedad grave fue el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), que se pensó que se originó en Foshan, China, y resultó en la pandemia de SARS-CoV de 2002-2003. El segundo fue el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) causado por el coronavirus, que se originó en la península arábiga en 2012.
A través de la recombinación y la variación genética, los coronavirus pueden adaptarse e infectar a nuevos huéspedes. Se cree que los murciélagos son un reservorio natural del SARS-CoV-2, pero se ha sugerido que los humanos se infectaron con el SARS-CoV-2 a través de un huésped intermedio, como el pangolín.
> La defensa del huésped contra el SARS-CoV-2
Al comienzo de la infección, el SARS-CoV-2 se dirige a las células, como las células epiteliales nasales y bronquiales y los neumocitos, a través de la proteína espiga estructural viral (S) que se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2).
La serina proteasa transmembrana de tipo 2 (TMPRSS2), presente en la célula huésped, promueve la captación viral al escindir ACE2 y activar la proteína SARS-CoV-2 S, que media la entrada del coronavirus en las células huésped. ACE2 y TMPRSS2 se expresan en las células diana del hospedador, particularmente en las células epiteliales alveolares de tipo II.
De manera similar a otras enfermedades virales respiratorias, como la influenza, puede ocurrir linfopenia profunda en individuos con COVID-19 cuando el SARS-CoV-2 infecta y mata linfocitos T. Además, la respuesta inflamatoria viral, altera la linfopoyesis y aumenta la apoptosis de los linfocitos.
Aunque se ha planteado la hipótesis de que la regulación al alza de los receptores ACE2 de los medicamentos inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina aumenta la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2, grandes cohortes observacionales no han encontrado una asociación entre estos medicamentos y el riesgo de infección o mortalidad hospitalaria debido a COVID-19. |
En etapas posteriores de la infección, cuando se acelera la replicación viral, se compromete la integridad de la barrera epitelial-endotelial. Además de las células epiteliales, el SARS-CoV-2 infecta las células endoteliales capilares pulmonares, lo que acentúa la respuesta inflamatoria y desencadena un influjo de monocitos y neutrófilos.
Los estudios de autopsia han mostrado un engrosamiento difuso de la pared alveolar con células mononucleares y macrófagos que infiltran los espacios aéreos, además de la endotelitis.
Se desarrollan edemas e infiltrados inflamatorios mononucleares intersticiales que aparecen como opacidades en vidrio esmerilado en la imagen por tomografía computada. A continuación, se produce un edema pulmonar que llena los espacios alveolares con la formación de una membrana hialina, compatible con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de fase temprana.
El angioedema pulmonar dependiente de bradiquinina puede contribuir a la enfermedad. En conjunto, la alteración de la barrera endotelial, la transmisión de oxígeno alveolo-capilar disfuncional y la capacidad de difusión de oxígeno alterada son rasgos característicos de COVID-19.
En el COVID-19 grave, se produce una activación fulminante de la coagulación y el consumo de factores de coagulación. Los tejidos pulmonares inflamados y las células endoteliales pulmonares pueden provocar la formación de microtrombos y contribuir a la alta incidencia de complicaciones trombóticas, como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y complicaciones arteriales trombóticas (isquemia de las extremidades, accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio) en situaciones críticas.
El desarrollo de sepsis viral, definida como disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, puede contribuir aún más al fallo multiorgánico.
> Transmisión de la infección por SARS-CoV-2
Los datos epidemiológicos sugieren que las gotitas expulsadas durante la exposición cara a cara al hablar, toser o estornudar es el modo de transmisión más común (recuadro 1).
La exposición prolongada a una persona infectada (estar dentro de los 2 metros durante al menos 15 minutos) y exposiciones más breves a personas sintomáticas (por ej. personas que tosen) se asocian con un mayor riesgo de transmisión, mientras que las exposiciones breves a contactos asintomáticos tienen menos probabilidades de resultar en transmisión.
La propagación por la superficie de contacto (tocar una superficie con virus) es otro modo posible de transmisión.
La transmisión también puede ocurrir a través de aerosoles (gotitas más pequeñas que permanecen suspendidas en el aire), pero no está claro si esta es una fuente significativa de infección en humanos fuera de un entorno de laboratorio.
Actualmente se cree que el COVID-19 materno está asociado con un riesgo bajo de transmisión vertical. En la mayoría de las series reportadas, la infección de las madres por SARS-CoV-2 ocurrió en el tercer trimestre del embarazo, sin muertes maternas y con un curso clínico favorable en los recién nacidos.
Recuadro 1. Transmisión, síntomas y complicaciones de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
|
La importancia clínica de la transmisión del SARS-CoV-2 desde superficies inanimadas es difícil de interpretar sin conocer la dosis mínima de partículas virales que pueden iniciar la infección. La carga viral parece persistir a niveles más altos en superficies impermeables, como acero inoxidable y plástico, que en superficies permeables, como cartón.
Se ha identificado el virus en superficies impermeables hasta por 3 a 4 días después de la inoculación. Se ha documentado una contaminación viral generalizada de las habitaciones de los hospitales. Sin embargo, se cree que la cantidad de virus detectada en las superficies decae rápidamente en 48 a 72 horas. El contacto facial sigue siendo el modo principal de transmisión.
La carga viral en el tracto respiratorio superior parece alcanzar su punto máximo alrededor del momento del inicio de los síntomas y la diseminación viral comienza aproximadamente 2 a 3 días antes del inicio de los síntomas.
La diseminación faríngea es alta durante la primera semana de infección en un momento en el que los síntomas aún son leves, lo que podría explicar la transmisión eficiente del SARS-CoV-2, porque las personas infectadas pueden ser infecciosas antes de darse cuenta de que están enfermas.
Aunque los estudios han descrito tasas de infección asintomática que van del 4% al 32%, no está claro si estos informes representan una infección verdaderamente asintomática por personas que nunca desarrollan síntomas, transmisión por personas con síntomas muy leves o transmisión por personas asintomáticas en el momento de la transmisión, pero que posteriormente desarrollan síntomas. Una revisión sistemática sobre este tema sugirió que la verdadera infección asintomática probablemente sea poco común.
Aunque el ácido nucleico viral puede detectarse en frotis de garganta hasta 6 semanas después del inicio de la enfermedad, varios estudios sugieren que los cultivos virales son generalmente negativos para SARS-CoV-2 a los 8 días del inicio de los síntomas. Esto está respaldado por estudios epidemiológicos que han demostrado que la transmisión no ocurrió a los contactos cuya exposición al caso índice comenzó más de 5 días después del inicio de los síntomas en el caso índice.
Esto sugiere que los individuos pueden salir del aislamiento en función de la mejoría clínica.
Los Centros para el CDCs recomiendan el aislamiento durante al menos 10 días después de la aparición de los síntomas y 3 días después de la mejora de los síntomas. Sigue habiendo incertidumbre acerca de si se requieren pruebas seriadas para subgrupos específicos, como pacientes inmunosuprimidos o pacientes críticamente enfermos para quienes la resolución de los síntomas puede demorarse o adultos mayores.
Presentación clínica
El período de incubación medio (el tiempo desde la exposición hasta el inicio de los síntomas) para COVID-19 es de aproximadamente 5 (rango intercuartil 2-7) días. Aproximadamente el 97,5% de las personas que desarrollan síntomas lo harán dentro de los 11,5 días posteriores a la infección.
El intervalo mediano desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario es de 7 (3-9) días. La mediana de edad de los pacientes hospitalizados varía entre 47 y 73 años, y la mayoría de las cohortes tienen una preponderancia masculina de aproximadamente el 60%. Entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, del 74% al 86% tienen al menos 50 años.
COVID-19 tiene varias manifestaciones clínicas (recuadros 1 y 2).
En un estudio de 44.672 pacientes con COVID-19 en China, el 81% de los pacientes tenían manifestaciones leves, el 14% tenían manifestaciones graves y el 5% tenían manifestaciones críticas (definidas por insuficiencia respiratoria, shock séptico y/o disfunción multiorgánica). Un estudio de 20.133 personas hospitalizadas con COVID-19 en el Reino Unido informó que el 17,1% ingresaron en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Recuadro 2. Preguntas frecuentes sobre la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
|
Aproximadamente el 25% de los pacientes infectados tienen comorbilidades (del 60% al 90% entre los hospitalizados). Las comorbilidades más comunes en pacientes hospitalizados incluyen hipertensión (48% -57%), diabetes (17% -34%), enfermedad cardiovascular (21% -28%), enfermedad pulmonar crónica (4% - 10%), enfermedad renal crónica (3% -13%), neoplasia maligna (6% -8%) y enfermedad hepática crónica (<5%).
Los niños con COVID-19 tienen síntomas más leves que se limitan predominantemente al tracto respiratorio superior y rara vez requieren hospitalización. No está claro por qué los niños son menos susceptibles al COVID-19. Las posibles explicaciones incluyen que los niños tienen respuestas inmunitarias menos sólidas (es decir, sin tormenta de citoquinas), inmunidad parcial a otras exposiciones virales y tasas más bajas de exposición al SARS-CoV-2.
Aunque la mayoría de los casos pediátricos son leves, un pequeño porcentaje (<7%) de los niños ingresados en el hospital por COVID-19 desarrollan una enfermedad grave que requiere ventilación mecánica. Recientemente se ha descrito un síndrome inflamatorio multisistémico poco común similar a la enfermedad de Kawasaki en niños de Europa y América del Norte con infección por SARS-CoV-2. Este síndrome inflamatorio multisistémico en niños es poco común (2 de cada 100 000 personas <21 años).
Comentarios
Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.