Síndrome de Down
| Introducción |
El síndrome de Down (SD), es la condición cromosómica más común asociada con discapacidad intelectual y se caracteriza por una variedad de hallazgos clínicos adicionales. Se produce en aproximadamente 1 de 800 nacimientos en todo el mundo. En los Estados Unidos, el SD representa aproximadamente 500 nacidos vivos anualmente, y más de 200.000 personas viven con este trastorno.1
La descripción original del síndrome, en 1866, fue atribuida a John Langdon Down, un médico de Cornwall, Inglaterra.2 Más de 90 años después, se delineó la causa cromosómica3,4 y la condición fue nombrada como Síndrome de Down.5
El potencial para el desarrollo y la socialización de las personas con SD está cada vez más evolucionado, y se implementa ampliamente el apoyo temprano de los niños afectados y sus familias, aunque aún existe la disparidad en el acceso a la atención médica y a otros recursos de apoyo.
Hay una considerable variación fenotípica entre los pacientes, y la discapacidad intelectual suele ser moderada pero varía de leve a grave, mientras que la función social es a menudo alta en relación con el deterioro cognitivo. También existen diferencias en la incidencia y la presentación del SD según el origen étnico y la región geográfica.
| Características genéticas |
Una tercera copia del cromosoma 21, la trisomía 21, ha sido reconocida como la causa del SD.
Los 200 a 300 genes en el cromosoma 21, así como factores epigenéticos,6 han sido identificados como contribuyentes a las características clínicas del síndrome.
Múltiples genes tanto en el cromosoma 21 como en otros sitios del genoma, como los polimorfismos de la molécula de adhesión celular del síndrome de Down (MACSD) y del gen de la proteína precursora amiloide contribuyen a la variación en las manifestaciones clínicas.
La trisomía 21 se produce por no disyunción, con la presencia de 47 cromosomas, o por translocación de un cromosoma 21 adicional a otro cromosoma (Tabla 1); las características clínicas no difieren entre las dos causas de trisomía 21. El mosaicismo de la trisomía 21 y la trisomía 21 parcial son otros diagnósticos genéticos y generalmente se asocian con menos características clínicas de SD.
| Diagnóstico prenatal |
El desarrollo del screening prenatal libre de células y la secuenciación paralela del ADN libre de células en plasma materno (cfADN) ha provocado cambios en el enfoque de diagnóstico prenatal del SD.10
El uso de este tipo de screening prenatal no invasivo ha reducido el uso de pruebas invasivas (es decir, amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas), aunque existen diferencias regionales y culturales en las tasas de cribado no invasivo.
La alta especificidad del cfDNA para la detección del SD (99,7%) es valiosa para un padre que es portador de una translocación y para una mujer con mayor riesgo de tener un feto afectado.
Los padres deben ser informados al momento del diagnóstico prenatal del SD con respecto a la posible evaluación del feto para defectos cardíacos y gastrointestinales potencialmente tratables. Los padres tienen más probabilidades de elegir proceder con las pruebas de diagnóstico (cfDNA) si la ecografía prenatal revela anomalías congénitas.
El análisis genético del cariotipo obtenido por amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas tiene una precisión del 99% y se requiere para un diagnóstico definitivo de SD, lo que podría ayudar a informar a los padres sobre la toma de decisiones con respecto a la continuación del embarazo o a la realización de estudios diagnósticos prenatales adicionales.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda discutir los riesgos y beneficios de varios métodos de screening prenatal y pruebas diagnósticas, incluyendo la opción de no realizar pruebas, con todas las pacientes, independientemente de su edad, que están embarazadas o que están considerando un embarazo.11
Los clínicos deben entender que compartir la información antes del nacimiento o en el momento del parto acerca de la sospecha diagnóstica de SD tiene un profundo efecto en los padres. La información debe ser provista con empatía lo antes posible en un entorno privado y con miembros de la familia o amigos presentes como apoyo.
Los padres aprecian primero ser felicitados por el nacimiento de su bebé. No es sorprendente que los padres valoren la información con respecto a la causa del SD, asociada comúnmente a condiciones médicas, y el futuro potencial del feto o lactante afectado.12
Los padres deben recibir información precisa y actualizada, incluyendo una descripción general del SD13 y deben derivarse a un grupo de apoyo. La sobrevida y la salud de algunas madres y bebés pueden ser mejoradas realizando el parto en un centro especializado en cuidado materno y fetal.14
| Diagnóstico postnatal |
En el momento del parto, las enfermeras y los médicos suelen estar conscientes de la posibilidad del SD en base a la apariencia del bebé. El examen físico es la evaluación diagnóstica inicial más precisa, y un clínico experimentado reconocerá el hábito corporal y las características fisionómicas, a menudo acompañadas de hipotonía muscular, que sugieren el diagnóstico de SD.
Cuando se sospecha SD después del parto, la prueba genética más apropiada es un cariotipo (Tabla 2), ya que los resultados son esenciales para el asesoramiento genético. Si la confirmación del diagnóstico es urgentemente necesaria para la toma de decisiones con respecto al manejo clínico, los resultados de la hibridación fluorescente in situ (FISH) del cromosoma 21 en general se obtienen en un día.
El diagnóstico de trisomía 21 por FISH es seguido por un cariotipo para determinar si la causa es una translocación o una no disyunción. Para los padres que han tenido un hijo con SD, el riesgo de tener otro niño con el síndrome depende de la edad materna, los resultados del cariotipo y el tipo de translocación, si la hay (Tabla 1).
| Condiciones médicas asociadas e intervenciones clínicas |
Muchas condiciones médicas son más comunes en personas con SD que en la población general y afectan la salud, el desarrollo y la función. Algunas de estas condiciones requieren intervención inmediata al nacer (Tabla 2), y otras justifican vigilancia de por vida (Tabla 3).
> Complicaciones cardíacas
El mejor manejo de la cardiopatía congénita ha contribuido a un aumento de la esperanza de vida para los pacientes con SD, de 30 años en 1973 a 60 años en 2002.38 La hipertensión de la arteria pulmonar, con o sin enfermedad cardíaca congénita, ocurre en 1,2 a 5,2% de las personas con SD.17
Los bebés que inicialmente no se ven afectados por las complicaciones de la hipertensión arterial pulmonar pueden volverse sintomáticos en la infancia o más tarde. Se ha recomendado la reparación temprana de los defectos cardíacos y la vigilancia de la obstrucción de la vía aérea para minimizar los riesgos de insuficiencia cardíaca y enfermedad vascular pulmonar irreversible.39
Está indicado el control de la hipertensión arterial pulmonar durante toda la infancia, ya que este trastorno está asociado con otras condiciones que son comunes en pacientes con SD, como la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias (apnea obstructiva del sueño), el reflujo gastroesofágico y la obesidad, que requieren evaluación e intervención para prevenir complicaciones.39,40
> Trastornos de la vía aérea, pulmonares y auditivos
El manejo de la vía aérea en pacientes con SD es un desafío debido a la presencia de vía respiratoria de menor tamaño para la edad del paciente, micrognatia, macroglosia relativa, estenosis traqueal causada por anillos traqueales completos, hipotonía y enfermedad obstructiva de la vía aérea.41
Como resultado, los trastornos respiratorios son causas comunes de enfermedad y muerte en niños y adultos afectados.
La habilitación y la integración social son consideraciones importantes en la construcción de las habilidades intelectuales de un niño con SD y en la evaluación del nivel de independencia que un niño o adulto es capaz de lograr. Estos resultados dependen de la optimización del discurso y la comunicación. La alteración de la audición, que puede fluctuar con el tiempo, es común en el SD (Tabla 3) y el desarrollo del habla depende de escuchar bien.
La evaluación precisa y el tratamiento de la patología auditiva son especialmente importantes para un niño con riesgo de discapacidad intelectual.40 Se puede lograr una audición normal o casi normal con intervenciones otorrinolaringológicas y audiológicas.42
> Crecimiento
El aumento de peso y el crecimiento son indicadores de salud generales en pacientes con SD. Pueden utilizarse tablas de peso, altura y circunferencia craneana específicas del síndrome43 para controlar estos parámetros.
Para los niños de 10 años de edad o más, el gráfico de índice de masa corporal del Centro Nacional de Estadísticas de Salud se usa como el mejor indicador del exceso de adiposidad en este grupo de edad.44
La obesidad, que ocurre en el 25% de los niños y al menos el 50% de los adultos con SD, complica muchos problemas, incluyendo las apneas obstructivas del sueño, la diabetes y las condiciones cardiopulmonares. La vigilancia de la tendencia al aumento de peso permite la detección e intervención tempranas para ayudar a promover patrones saludables de alimentación y actividad.
> Trastornos hematológicos y oncológicos
Las alteraciones hematológicas son frecuentes en los pacientes con SD, y se manifiestan como mielopoyesis anormal transitoria (anteriormente llamada trastorno mieloproliferativo transitorio) en la infancia, deficiencia de hierro en la infancia, y una mayor incidencia de leucemia. La mielopoyesis anormal transitoria, una forma de pre-leucemia mieloide, ocurre en hasta el 10% de los recién nacidos con SD y se debe a mutaciones en GATA1.
El trastorno, que ocurre predominantemente en neonatos y casi siempre antes de la edad de 5 años, generalmente se resuelve espontáneamente, pero se recomienda la detección y monitorización por especialistas en hematología pediátrica, ya que el riesgo de leucemia entre pacientes con mielopoyesis anormal transitoria es del 20 al 30%.
La leucemia independiente de la mielopoyesis anormal transitoria se desarrolla en 2 a 3% de todos los pacientes con SD, particularmente la leucemia mieloide aguda, que responde a las terapias actuales y la leucemia linfoblástica aguda, que tiende a tener peores resultados en niños con SD que en aquellos que no lo padecen.21
Los estudios epidemiológicos sugieren que el SD puede proporcionar protección general contra el desarrollo de tumores sólidos. Sin embargo, el cáncer testicular ocurre con mayor frecuencia en personas con SD que en poblaciones de la misma edad.22
La deficiencia de hierro es tan común en personas con SD como en la población general, pero la microcitosis asociada puede estar enmascarada por macrocitosis y un volumen corpuscular medio elevado, hallazgos reportados en 45 a 66% de los niños con SD.23 Se recomienda realizar pruebas de ferritina y proteína C reactiva o saturación de transferrina para evaluar la necesidad de tratar la deficiencia de hierro y minimizar sus efectos potenciales sobre el desarrollo cognitivo, motor y el sueño en niños con SD.24
> Trastornos autoinmunes
Condiciones autoinmunes, incluyendo enfermedad de Hashimoto, diabetes tipo 1, alopecia, enfermedad celíaca, artritis idiopática juvenil y vitiligo se presentan en números desproporcionados entre las personas con SD en comparación con cohortes de la misma edad.
El reconocimiento temprano y el tratamiento de tales condiciones pueden minimizar las complicaciones a lo largo de la vida. En estados donde el screening tiroideo neonatal incluye solo el examen del nivel de tiroxina en sangre, los bebés con SD también deben tener el nivel de tirotropina medido para detectar hipotiroidismo.
Las personas con SD deben ser testeadas para trastornos tiroideos al nacer, en la primera infancia, anualmente a lo largo de la vida, y siempre que haya síntomas sugerentes, como piel seca, constipación, cambios en la trayectoria de crecimiento y aumento de peso inexplicable.15
La incidencia de alteraciones tiroideas, incluyendo hipotiroidismo persistente y enfermedad de Hashimoto, entre personas con SD es de aproximadamente el 50% para los 45 años de edad.25
La enfermedad celíaca también ocurre a tasas más altas entre personas con SD que en la población general. Una variedad de síntomas gastrointestinales y cambios de comportamiento han sido atribuidos a la enfermedad celíaca en personas con SD, pero el tratamiento puede no estar indicado en los asintomáticos.33,45
La artritis idiopática juvenil es otro trastorno autoinmune que ocurre en personas con SD a una frecuencia mayor que en poblaciones de la misma edad y el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno pueden prevenir complicaciones.34
> Trastornos musculoesqueléticos
Los síndromes esqueléticos son comunes en personas con SD e incluyen dislocación de la cadera, luxación rotuliana, y pie plano valgo.
La inestabilidad atlantoaxial es una complicación particularmente peligrosa del SD, ya que puede conducir a la compresión medular del cordón cervical. La detección de este trastorno no ha sido confiable, y los estudios de imagen no se correlacionan bien con el riesgo de mielopatía.46
La detección temprana depende del examen neurológico y del reconocimiento por parte del cuidador de cambios en la marcha, dificultad en el uso de las manos, disfunción intestinal y vesical, y reducción en la actividad general.15 Se aconseja la evaluación e intervención quirúrgica por un neurocirujano o cirujano ortopédico experto en el tratamiento de la inestabilidad atlantoaxial.35
Pueden desarrollarse también enfermedades degenerativas de la columna cervical, como la espondilosis y la mielopatía cervical espondilótica, que generalmente ocurren más temprano en adultos con SD que en adultos sin SD.
> Trastornos del neurodesarrollo
La discapacidad intelectual y sus cuestiones relacionadas en las personas con SD requiere intervención para garantizar una vida significativa y feliz. La participación familiar y la colaboración con los cuidadores contribuye en gran medida al resultado.
Se ha hallado que la intervención temprana de terapeutas expertos en construir sobre las fortalezas de bebés y niños pequeños y la inserción escolar de los niños en un programa educativo individualizado en el entorno menos restrictivo son sumamente útiles. Gestionar la transición desde estos programas a la edad adulta se considera esencial para una vida satisfactoria con SD.
Se han reconocido problemas del neurodesarrollo, incluyendo conciencia social limitada, disminución de la coordinación motora, mayor incidencia de trastorno del espectro autista, problemas psiquiátricos, y más tarde en la vida, demencia.47
La incidencia de estas condiciones es difícil de determinar con precisión en la población con SD. En una base individual, la evaluación de causas alternativas de deterioro intelectual debe incluir disfunción tiroidea, respiración desordenada durante el sueño, enfermedad celíaca, depresión, psicosis y agresión.47 La frecuencia de autismo entre las personas con SD varía del 7 al 16%31 en diversos estudios, y los criterios para el diagnóstico son variados.
La terapia para niños con SD que tienen síntomas de autismo, como contacto visual retardado y falta de atención conjunta (capacidad de compartir la atención con otras personas, como seguir la mirada o un dedo señalando) a menudo se ve retrasada. En muchos casos, la razón del retraso es que las características del autismo se confunden con las características comunes del SD, un fenómeno referido como eclipse.47
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