Una causa plausible de eventos de superpropagación | 24 AGO 20

Transmisión aérea de covid-19

Las directrices y los gobiernos deben reconocer la evidencia y tomar medidas para proteger al público
Autor/a: Nick Wilson, intensive care fellow, Stephen Corbett, director, Euan Tovey, associate professor Fuente: BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m320 Airborne transmission of covid-19

En julio, 239 científicos firmaron una carta abierta “apelando a la comunidad médica y a los organismos nacionales e internacionales relevantes para que reconozcan el potencial de propagación del covid-19 por vía aérea” .

Aunque la Organización Mundial de la Salud admitió que “no se puede descartar la transmisión por vía aérea, ”La respuesta fue reservada y posiblemente errónea al continuar sugiriendo que la transmisión por el aire y por gotitas son categorías discretas y que la transmisión por el aire ocurre solo durante los“ procedimientos médicos de generación de aerosoles”.

La OMS define las gotas como ≥5-10 μm de diámetro y los aerosoles como <5 μm.

Sin embargo, ambos pueden generarse como un continuo de tamaños de partículas durante numerosas actividades respiratorias y sus comportamientos no son distintos. Esto tiene importantes implicaciones prácticas para el control de infecciones, la prevención de brotes y eventos de superpropagación, y para los nuevos comportamientos sociales que se están implementando en un esfuerzo por controlar la pandemia.

Los aerosoles se generan cuando la tensión superficial del líquido que recubre el tracto respiratorio se vence por la fuerza. Las fuerzas requeridas pueden ser creadas por los rápidos flujos de aire, el movimiento de las cuerdas vocales y la apertura y cierre de las vías respiratorias terminales, todos los cuales están influenciados por el tipo y la fuerza de la actividad respiratoria.

La respiración pesada, la tos, el hablar y el canto generan aerosoles que causan una nube de partículas respiratorias de diferentes tamaños que contienen material viral potencialmente infeccioso. Las altas cargas virales presentes en la faringe al principio de El curso del covid-19 hace que estos aerosoles sean una causa plausible de transmisión tanto presintomática como asintomática, que es tan eficaz para alimentar los brotes y, sin embargo, difícil de controlar.

El umbral arbitrario de 5-10 µm comúnmente utilizado para dicotomizar la transmisión aérea y de gotitas nunca ha sido respaldado teórica o experimentalmente. Los estudios tanto en humanos como en modelos de flujo de aire muestran que partículas tan grandes como 50 µm pueden permanecer suspendidas y viajar distancias considerables. Además, etemperatura y el flujo de aire locales.

Es erróneo suponer que las gotitas caen sólo en las superficies mucosas expuestas, como los ojos y la boca.4 Las partículas de hasta 50 µm pueden ser capturadas por los flujos de aire inspiratorio y se depositan a lo largo de una superficie mucho más extensa del tracto respiratorio; las partículas por debajo de 10 µm pueden penetrar hasta los alvéolos. El sitio de deposición puede determinar la dosis viral requerida y la gravedad de la infección respiratoria, como se observa en la influenza.

El término "procedimientos que generan aerosoles" se hizo popular después de la epidemia de SARS de 2003, cuando pequeños estudios retrospectivos encontraron una asociación entre la transmisión a los trabajadores de la salud y el uso de procedimientos como la intubación endotraqueal y la ventilación no invasiva.

Esta evidencia débil (grado D) ha Se ha utilizado incorrectamente para inferir un vínculo causal entre los aerosoles de procedimiento y la infección a pesar de que no se midieron los aerosoles durante estos estudios.9 Además, las enfermeras se infectaron con más frecuencia que los médicos que realizan procedimientos, lo que sugiere que la proximidad y el tiempo de exposición a los pacientes con dificultad respiratoria determinantes del riesgo que los procedimientos mismos.

Los pacientes con enfermedades agudas presentan un riesgo adicional para los trabajadores de la salud debido a tos, dificultad para respirar, colapso de las vías respiratorias, producción de esputo y alta carga viral.

Algunos procedimientos supuestamente arriesgados pueden incluso reducir las emisiones infecciosas al reducir los mecanismos fisiológicos que producen aerosoles y al limitar la columna de chorro exhalado y dirigir los gases expirados a través de filtros antivirales.

Un estudio prospectivo de muestreo de aerosoles durante procedimientos de generación de aerosoles definidos por la OMS en pacientes con influenza H1N1 encontró ningún aumento significativo en el ARN viral en el aire.

Actualmente, los procedimientos que generan aerosoles para pacientes de bajo riesgo a menudo se retrasan o se niegan, y cuando se llevan a cabo se llevan a cabo con precauciones meticulosas y costosas en el aire, mientras que los pacientes de mayor riesgo que tosen, hablan y están sin aliento son atendidos por personal que lleva solo un máscara quirúrgica.

Estudios retrospectivos de China han observado tasas más altas de infección por SARS-CoV-2 entre el personal que trata a pacientes de bajo riesgo y usa precauciones contra las gotitas que entre los que usan respiradores para tratar a pacientes de mayor riesgo.

Señales fuertes

Desde el brote de SARS de 2003, la investigación en aerobiología, física y dinámica de fluidos computacional ha avanzado nuestra comprensión de la generación de aerosoles y el transporte y destino de las partículas respiratorias.

La transmisión aérea de covid-19 es ahora la causa plausible de eventos de superpropagación en una llamada centro en Corea, una práctica de coro en el condado de Skagit, EE. UU., y un restaurante en Guangzhou, China. La pandemia se encuentra en una coyuntura crítica y los políticos y líderes de salud pública no deben ignorar estas fuertes señales.

Se necesita investigación urgente para comprender mejor la transmisión aérea y medir la producción de aerosoles virales durante la actividad respiratoria y los procedimientos médicos. Mientras tanto, la guía internacional debe reconocer el peso de la evidencia que respalda la transmisión aérea del covid-19 e incluir recomendaciones para promover medidas preventivas efectivas.

¿Cómo debería cambiarse la práctica del control de infecciones si aceptamos provisionalmente que los aerosoles tienen un papel importante en la transmisión viral?

El riesgo de inhalación puede reducirse mediante el distanciamiento social, la limitación de la interacción en el interior, la prevención de la recirculación del aire, la mejora de la ventilación natural y artificial y las soluciones de ingeniería innovadoras que recogen y neutralizan los aerosoles para proporcionar aire limpio en los espacios personales y comunitarios, hablar y cantar en el interior se subestima y necesita atención urgente.

Procedimiento generador de aerosoles es un término engañoso, y su uso probablemente conduce a una sobreestimación del riesgo en pacientes estables, mientras que se descuidan las actividades generadoras de aerosoles comprobadas como toser y hablar.

El riesgo asociado con procedimientos individuales debe clasificarse midiendo las emisiones de aerosoles, comparando con los de otras actividades respiratorias, y colocarlos en contexto clínico. Mientras tanto, los trabajadores de la salud requieren acceso a mascarillas de respiración para todos los encuentros de alto riesgo, no solo durante procedimientos clínicos seleccionados.

Controlar esta pandemia es difícil cuando se malinterpreta la ciencia fundamental que determina la respuesta. Aceptar la importancia de la transmisión aérea puede resultar un avance crucial y no debe retrasarse más.

 

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