Um guia atualizado para seu diagnóstico e tratamento | 07 JUN 20

Pancreatite aguda grave

As evidências sugerem que o tratamento inicial orientado por objetivos, o suporte nutricional e a vigilância para possíveis complicações são os mais apropriados.
Autor/a: Hines OJ, Pandol SJ BMJ 2019;367: l6227
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referências bibliográficas
Texto principal

Resumo

  • As evidências sugerem que o tratamento inicial orientado por objetivos, o suporte nutricional e a vigilância para possíveis complicações são os mais apropriados.
     
  • As complicações são: coleções de líquido pancreático, pseudocistos pancreáticos, necrose aguda e necrose encapsulada.
     
  • Vários estudos randomizados controlados destacaram a conveniência de tratar esses distúrbios com uma abordagem progressiva, com drenagem inicial da infecção seguida de técnicas menos invasivas.
     
  • A cirurgia não é mais uma intervenção precoce e pode até não ser necessária.
     
  • Os métodos radiológicos e endoscópicos parecem ser mais seguros.
     
  • Ainda não existe um medicamento que modifique o curso e a evolução da doença.
 
Introdução

Embora não existam tratamentos medicamentosos eficazes, avanços foram feitos na compreensão dos fatores de risco e etapas terapêuticas específicas em pacientes com pancreatite aguda.

A importância de fumar sozinho e combinado com o abuso de álcool para aumentar o risco de pancreatite em adultos, as concentrações de triglicerídeos no sangue durante a pancreatite e os riscos genéticos em crianças são ainda mais apreciadas.

Essas informações precisam ser repassadas aos pacientes para diminuir o risco de recorrência da pancreatite aguda.

As atualizações da classificação de Atlanta definem três graus de gravidade para a pancreatite aguda - leve, moderada e grave.

Existem novos métodos de medidas dinâmicas de gravidade que podem ser usados ​​para tomar decisões durante o curso da doença.

Vários ensaios clínicos randomizados (ECRs) avaliaram o uso de antibióticos, lavagem peritoneal e medicamentos para tratar complicações e limitar a gravidade da pancreatite aguda.

Recentemente, estudos de coorte e ECRs forneceram evidências moderadas que apóiam uma abordagem em camadas para técnicas invasivas para abordar complicações locais de pancreatite aguda grave, incluindo acúmulo de líquido pancreático e necrose pancreática.

Esses avanços fornecem uma plataforma para melhorias futuras, incluindo o desenvolvimento de tratamentos que levam em consideração a causa do episódio de pancreatite, sua gravidade e sua atividade dinâmica.

Fontes

Buscamos no PubMed revisões sistemáticas, metanálises, ECRs e diretrizes internacionais sobre o assunto entre 1980 e abril de 2019.

Epidemiología

A incidência anual de pancreatite aguda nos Estados Unidos é de 13 a 45 casos por 100.000 pessoas. Os cálculos biliares e o abuso de álcool são os principais fatores causadores da pancreatite aguda.

As proporções são iguais para mulheres e homens, mas o abuso de álcool está mais frequentemente associado à pancreatite aguda em homens, enquanto os cálculos biliares estão mais frequentemente associados à pancreatite aguda em mulheres.

Além de cálculos biliares, as mulheres são mais propensas a sofrer de pancreatite aguda devido a complicações de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou de causas autoimunes e também são mais propensas a sofrer de pancreatite idiopática aguda.

O diagnóstico de pancreatite aguda é menos comum em crianças do que em adultos, e a maioria dos casos pediátricos se deve a influências genéticas com mutações nas principais enzimas digestivas e genes da família de mutações da fibrose cística. Dados recentes mostram que fumar é um fator de risco para pancreatite aguda, aumentando o risco de pancreatite induzida pelo abuso de álcool.

O consumo moderado de álcool raramente causa pancreatite e pode ser protetor, desde que não esteja associado ao tabagismo. Outros trabalhos recentes mostram associações entre dieta e incidência de pancreatite.

Por exemplo, o aumento do consumo de gordura saturada e colesterol está positivamente associado à incidência de pancreatite por cálculo biliar, enquanto o aumento do consumo de fibra está negativamente associado a todas as formas de pancreatite.

A ingestão de vitamina D está negativamente associada à pancreatite de cálculo biliar, e o consumo de café protege contra pancreatite sem cálculo biliar.

Um estudo demográfico retrospectivo de 3.967.859 pacientes mostrou que os pacientes que tomam estatinas tiveram uma grande redução na incidência de pancreatite aguda. Os mecanismos desse efeito favorável ainda precisam ser determinados.

Tendências nas causas de pancreatite

Os cálculos biliares que migram para fora da vesícula biliar causando obstrução transitória do ducto pancreático e do pâncreas exposto aos componentes biliares são a causa mais frequente de pancreatite aguda.

A segunda causa mais comum é o abuso de álcool. Causar pancreatite requer o consumo de uma quantidade significativa de álcool por um longo período (pelo menos quatro a cinco doses por dia por mais de cinco anos).

tabagismo com o uso de álcool é comum. Estudos recentes indicam que fumar é um fator de risco independente para pancreatite (aguda, recorrente e crônica), além do abuso de álcool.

A pancreatite devido ao aumento dos triglicerídeos é a terceira causa principal de pancreatite aguda. Uma revisão sistemática de estudos de caso-controle retrospectivos e estudos de série de casos com pacientes de 1979 estimou que 15-20% daqueles com concentrações de triglicerídeos maiores que 1000 mg / dl sofriam de pancreatite.

Um estudo retrospectivo com 2.519 pacientes descobriu que o curso clínico daqueles com triglicerídeos aumentados foi mais grave, com uma maior incidência de falência multiorgânica persistente do que naqueles sem hipertrigliceridemia.

Estudos recentes mostram maior gravidade da pancreatite também em pacientes com aumentos leves (150-199 mg / dl) e moderados (200-999 mg / dl) nos triglicerídeos medidos durante um episódio. Esses estudos sugerem que o efeito metabólico da pancreatite associado ao aumento dos níveis de triglicerídeos circulantes contribui para a gravidade da pancreatite.

A pancreatite associada a medicamentos é menos comum (menos de 5% dos casos. Os medicamentos associados à pancreatite aguda são azatioprina, 6-mercaptopurina, didanosina, ácido valpróico, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e mesalamina.

Em relação à importância dos agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon como causadores de pancreatite. Usado para o tratamento do diabetes, pesquisas mais extensas indicam que o aumento da incidência nesses casos provavelmente se deve ao diabetes, que multiplica em dois ou três o risco de pancreatite aguda e não ao tratamento com esses medicamentos.

Como já observado, a maioria dos casos de pancreatite aguda, recorrente e crônica em crianças está associada a mutações em vários genes. Apenas uma minoria dos pacientes adultos sofre de pancreatite devido a alterações genéticas. O recente relatório sobre uma mutação genética na claudina-2 que pode aumentar o efeito do consumo de álcool na suscetibilidade à pancreatite é importante.

Quando não é possível identificar a causa da pancreatite, deve-se levar em consideração a possibilidade de tumor maligno, que ocasionalmente pode se manifestar como pancreatite aguda, principalmente em pacientes com mais de 50 anos.

Além disso, o material mucinoso nos cistos pancreáticos, como as neoplasias pancreáticas mucinosas intraductais, pode obstruir o fluxo do líquido pancreático e levar à pancreatite. Em casos de causa desconhecida, especialmente com um episódio recorrente, devem ser realizados exames de imagem do pâncreas, incluindo ultrassom endoscópico e testes para anormalidades genéticas.

É de grande importância identificar a causa de um episódio de pancreatite, a fim de aconselhar o paciente a prevenir recorrências e possível progressão para pancreatite crônica. Da mesma forma, os medicamentos que podem ser a causa da pancreatite aguda devem ser descontinuados para prevenir recorrências.

Também é importante revelar os fatores genéticos subjacentes aos episódios recorrentes de pancreatite aguda, a fim de informar o paciente sobre a importância de evitar fatores como abuso de álcool, tabagismo, certos medicamentos e hipertrigliceridemia, que podem levar ao risco de episódios recorrentes.

Avaliação da gravidade

O diagnóstico de pancreatite aguda requer a presença de duas das três características da doença: dor abdominal, níveis de amilase ou lipase no sangue pelo menos três vezes o limite superior do normal e dados de imagem abdominal que coincidir com o diagnóstico.

Vários métodos validados foram desenvolvidos para prever a gravidade do curso da pancreatite aguda. Esses métodos empregam medidas adicionais de respostas fisiológicas (função cardiopulmonar e função renal), estudos laboratoriais que refletem danos aos órgãos extrapancreáticos (enzimas hepáticas) e imagens do pâncreas, com e sem contraste.

Alguns usam um único teste de laboratório, como proteína C reativa, ureia ou procalcitonina no sangue.

O mais confiável desses métodos são os sistemas de pontuação. Um ou mais desses métodos podem ser usados ​​para planejar o nível inicial de cuidados e intervenções necessárias para tratar os pacientes durante o curso de sua doença.

Um episódio de pancreatite aguda também pode ser descrito classificando sua gravidade.

O principal método de classificação é o Sistema de Classificação de Atlanta, criado em 1992 e modificado por consenso internacional em 2012. Essa classificação define três graus de gravidade da pancreatite aguda: leve, moderada e grave.

  • Um episódio de pancreatite aguda leve não tem falência de órgãos ou complicações locais ou sistêmicas.
     
  • Um episódio de pancreatite aguda moderada tem falência de órgãos que remite em 48 horas (falência transitória de órgãos), complicações locais ou sistêmicas sem falência de órgãos persistente ou ambas.
     
  • Um episódio de pancreatite aguda grave tem falência de órgão persistente (> 48 horas) que pode ser de um único órgão ou de vários órgãos.

Uma limitação desses métodos é que eles não fornecem as medidas de atividade da doença em tempo real necessárias para doenças orgânicas com flutuações na atividade. Alguns pacientes podem apresentar sinais de doença relativamente leve, mas progridem rapidamente para uma doença grave e com risco de vida.

Um grupo de especialistas internacionais criou recentemente o Pancreatitis Activity Scoring System + - (PASS), um sistema de pontuação que usa análises clínicas obtidas para fornecer medições dinâmicas da atividade da doença em todo o espectro de gravidade da doença e em toda duração deste.

Este sistema de medição é a soma de cinco parâmetros importantes clinicamente ponderados (falência de órgãos, resposta inflamatória sistêmica, dor, analgésicos e intolerância a alimentos sólidos) que é continuamente calculado durante um episódio de pancreatite.

Recentemente, em um estudo prospectivo do PASS para sua validação, no qual participaram 439 pacientes, verificou-se que além de predizer a gravidade do episódio de pancreatite por meio de escores iniciais, o escore dinâmico estava associado a complicações locais como pseudocistos e necrose. e com o tempo de internação e reinternação após a alta.

  • curso de um episódio de pancreatite aguda pode ser definido por modelos de predição, classificação de gravidade e atividade dinâmica.
     
  • prognóstico e as medidas de atividade dinâmica são usados ​​para atribuir um nível de cuidado e intervenções durante os estágios iniciais da doença.
     
  • A medição da atividade dinâmica é necessária para ajustes no nível de cuidado e intervenções durante o curso do episódio.

O sistema de classificação de doenças fornece o relato geral de um episódio, que pode ser usado para caracterizar o episódio para fins de pesquisa e atendimento clínico.

Reanimação precoce

Pacientes com pancreatite aguda grave são hipovolêmicos e podem apresentar hipotensão secundária a uma resposta inflamatória sistêmica.

Eles podem precisar de vários litros de líquidos para reanimação para manter a função dos órgãos. Oligúria, diminuição do débito cardíaco e hipotensão são comuns durante a pancreatite aguda grave e requerem monitoramento intensivo.

Dois estudos sugerem que a solução de Ringer com lactato diminui a resposta inflamatória sistêmica em pacientes com pancreatite aguda. As diretrizes da International Association of Pancreatology e da American Pancreatic Association recomendam Ringer com lactato para a fase inicial de ressuscitação.

A ressuscitação com fluidos deve ser avaliada inicialmente com monitoramento não invasivo que monitora a frequência cardíaca, a pressão arterial e o débito urinário.

Um estudo com 200 pacientes sugeriu que aqueles com pancreatite aguda grave tratados com monitoramento invasivo para atingir uma pressão venosa central de 8-12 mm Hg e saturação de oxigênio venoso misto de pelo menos 70% precisaram de menos dias de ventilação e hospitalização, sofreram menos falência de órgãos e menores taxas de mortalidade.

A necessidade de líquidos pode ser considerável e a quantidade administrada por via intravenosa deve ser suficiente para normalizar os parâmetros clínicos e bioquímicos de perfusão (frequência cardíaca, pressão arterial, pressão venosa central, débito urinário, uremia e hematócrito).

A terapia focada em metas com fluidos intravenosos de 5 a 10 mL / kg / h deve ser usada até que as metas de ressuscitação sejam alcançadas.

Estudos por imagens
  • ultrassonografia pode mostrar evidências de edema ou edema pancreático e coleções peripancreáticas ou fluidas, mas é menos eficaz para visualizar o pâncreas por causa do intestino subjacente. A ultrassonografia pode determinar se os cálculos biliares estão presentes e avaliar a probabilidade de cálculos do ducto biliar comum se o ducto biliar estiver dilatado.
     
  • tomografia computadorizada (TC) é indicada para avaliação inicial se o diagnóstico for incerto, para confirmar a gravidade quando houver pancreatite aguda grave ou se o tratamento inicial falhar ou quando houver suspeita de deterioração clínica. A TC também pode ser usada para avaliar complicações de pancreatite, como necrose, infecção, pseudocisto e hemorragia.
     
  • ressonância magnética e a colangiopancreatografia por ressonância magnética são úteis para definir a anatomia dos ductos pancreáticos e biliares e identificar a causa da pancreatite, incluindo a coledocolitíase, mas são menos úteis no tratamento inicial desta doença.
Prevenção da infecção

Uma meta-análise de seis ensaios clínicos randomizados com 329 pacientes não encontrou evidências para apoiar o uso de antibióticos profiláticos.

A única vantagem foi a redução significativa da internação. Uma segunda meta-análise confirmou o mesmo.

No entanto, uma meta-análise de sete estudos randomizados com 404 participantes relatou diminuição da infecção pancreática no caso de necrose pancreática em pacientes tratados profilaticamente com imipenem.

No entanto, a profilaxia antibiótica não é recomendada para prevenir a infecção em pacientes com pancreatite aguda grave.

Algumas evidências apóiam o conceito de descontaminação oral seletiva para prevenir infecções. Em um estudo com 102 pacientes com pancreatite aguda grave, a mortalidade e a incidência de infecção por Gram-negativos diminuíram significativamente no grupo de descontaminação seletiva, que foi tratado com uma pasta oral contendo colistina, anfotericina e norfloxacina. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022