¿Existe alguna manera segura? | 30 AGO 20

Cómo hacer un test de esfuerzo durante la pandemia COVID-19

El objetivo es evaluar la posibilidad de instalación de sistemas de ventilación de control de infecciones, (con filtrado, esterilización y germicidas) en laboratorios de ecocardiografía/eco estrés ejercicio/ergometría
Autor/a: Martín Lombardero, Graciela Reyes, Silvia Makhoul y María Laura Plastino 
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

> COVID-19, el porqué de la Transmisión Área y la importancia de sistemas de ventilación con desinfección y esterilización ambiental

Son bien conocidas las tradicionales vías de contagio que de los virus respiratorios: directa (de persona a persona a menos de 2 metros de distancia) y por contacto de superficie.

Recientemente se formuló la hipótesis de una 3er vía de contagio, fundamentada en la suspensión de aerosoles o macropartículas deshidratadas en el aire, con residuos virales que pueden permanecer suspendidos por un tiempo variable¹. Esto es particular y altamente probable en ambientes con alto de riesgo de infección y escasa o nula ventilación, como centros de salud, geriátricos y lugares con hacinamiento de diferente índole como transporte público sin ventilación, oficinas públicas no ventiladas, bares y restaurantes superpoblados, iglesias y templos particularmente los que tienen coros (por alta aerosolización), gimnasios, etc.

Numerosos trabajos publicados en los meses siguientes (ver al final de este artículo), dieron como válida la teoría de la transmisión por aerosoles y recomendaron enfáticamente la ventilación de los espacios. La Dra. Lidia Morawska del Laboratorio Internacional de Calidad del Aire y Salud de la Universidad de Tecnología de Queensland (EE. UU) y 239 reconocidos científicos de 30 países, elaboraron un documento publicado online en la revista Clinical Infectious Diseases, el 5 de julio, titulado “Es hora de abordar la transmisión aérea de COVID- 19” en el cual la petición fue contundente. Posteriormente la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió un comunicado reconociendo que la transmisión aérea del coronavirus era posible, principalmente en “ciertos lugares cerrados, tales como restaurantes, clubes nocturnos, lugares de rezo o zonas de trabajo donde la gente estaba gritando, hablando o cantando”.

La paradoja de los vuelos internacionales en pandemia y su relación con la transmisión viral aérea

Existió un detalle que llamó mucho la atención en los vuelos de pasajeros repatriados en las épocas más difíciles, con pico de contagios de Europa y EEUU. De acuerdo a datos oficiales, 1.200 individuos infectados con COVID-19 fueron importados. El sitio EpiRisk.net había pronosticado una fuerte migración del virus de Madrid a Buenos Aires, siendo la primera ciudad del mundo, fuera de Europa, que era candidata a recibir gran cantidad de individuos infectados desde España.

Ernesto Resnik es un científico argentino, biólogo molecular-celular y biotecnólogo especializado en anticuerpos monoclonales que reside en Minnesota (Estados Unidos) que refirió en un reportaje al portal argentino/América Infobae (7 de agosto), que a estos 1.200 individuos infectados deberíamos sumarle otros 1.200 portadores asintomáticos (2.400 infectados) y que la gran “semilla” que germinó en Bs. As. provino sin dudas de la ciudad de Madrid.

De acuerdo a datos y registros extraoficiales, desde el 10 de marzo al 30 de abril de 2020, 15.000 pasajeros aproximadamente fueron repatriados a Argentina desde países con importante circulación viral en 60 vuelos, de los cuales 12 eran procedentes de Madrid. Este número es fácil de deducir, teniendo en cuenta que eran vuelos con máxima capacidad (250/300 pasajeros por vuelo que regresaban en esas fechas a Argentina). Sin tomar en cuenta “los vuelos de ida sin pasajeros” a buscar gente para repatriar, la tripulación de la Aerolínea que los trajo debió volar alrededor de 800 y 850 horas con individuos “potencialmente infectados” con COVID-19, que en registros oficiales figuran ser 1.200 (a lo que habría que agregar el doble de supuestos asintomáticos). Y agregar el hecho de que sólo de Madrid habrían llegado 4.500 pasajeros en la época de circulación viral más intensa en esa ciudad.

Ahora bien… ¿Qué pasó con la tripulación en esos vuelos de repatriados, en una época donde no solo el barbijo no era obligatorio, sino que los pasajeros se quejaban si las azafatas se lo ponían?

De acuerdo a datos reconstruidos y tomando en cuenta la cantidad del recurso humano necesario para los vuelos referidos entre el 10 de marzo y el 30 de abril, fueron 260 a 280 tripulantes de cabina y entre 55 a 65 pilotos los que efectuaron la repatriación en esa época tan complicada. Lo interesante, es que, por la situación de pandemia, la tripulación de los vuelos de repatriación ya no pernoctaba en las ciudades, por la intensa circulación viral, sino que hacían vuelos en continuo (ida y vuelta) alternando tripulación, sin realizar escala.

Si tomamos como verdadera la teoría de transmisión área en lugares no ventilados y observamos que alrededor 260 tripulantes de cabina (y unos 60 pilotos) volaron 800 horas en contacto con pasajeros potenciales COVID-19 + (exhalando, tosiendo, hablando, bostezando y hasta estornudando), debió existir una “nube turbulenta” de aerosoles y micropartículas de todo tamaño, con potencial material viral generada por ellos, lo que debió significar una segura transmisión área con alto riesgo de contagio. A priori, Ud. pensaría que la tasa de infectados de tripulantes de cabina (los más expuestos) y pilotos, en esa época, debió ser muy alta. Sin embargo, varias fuentes chequeadas coincidieron en que sólo 2 tripulantes de cabina fueron COVID 19 + en esa época y en total. Y ambos habían pernoctado en Madrid.

> ¿Y cómo fue la situación en las aerolíneas de otros países?

En un informe² de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA, siglas del inglés International Air Transport Association) sobre casos de contagios en personal aeronáutico en vuelo de múltiples aerolíneas internacionales, muestra la misma tendencia. Durante eneromarzo de 2020 el grupo de aerolíneas que representa el 14% del tráfico mundial para ese período, identificó solo cuatro episodios de presunta transmisión en vuelo, todos trasmitidos de los pasajeros a la tripulación, y otros cuatro episodios de aparente transmisión de piloto a piloto, que podría haber estado en vuelo o antes/después (incluida la escala.

No se reportaron casos de presunta transmisión de pasajero a pasajero por el grupo de aerolíneas. Además de esta observación, cuatro aerolíneas que tuvieron contacto cercano con las autoridades de salud pública locales durante el brote, dieron seguimiento en conjunto a alrededor de 1.100 pasajeros que fueron identificados como casos confirmados, que habían volado recientemente. Los vuelos en cuestión representan alrededor de 125.000 pasajeros. Hubo un posible caso de pasajero secundario identificado en el total, junto con solo dos casos de tripulación, que se cree que son el resultado de una posible transmisión en vuelo. (ver bibliografía reporte IATA).

¿Entonces? La explicación del bajo contagio en una tripulación tan expuesta sólo se explica en la potencia que tienen los filtros que se utilizan en los aviones de alcance internacional.
Estos filtros, son filtros de aire de alta eficiencia denominados HEPA (High Efficiency Particulate Air) y filtran aire de la cabina, lo “mezclan” con aire procedente del exterior y éste aire es reciclado cada 3 minutos.

Si la transmisión área es una realidad en lugares con poca o nula ventilación y alto flujo de gente…y los filtros de los aviones internacionales parecen ser altamente efectivos para controlar esa transmisión… ¿Por qué no adaptar un sistema similar para realizar en forma segura nuestros test de esfuerzo diagnósticos y de control en cardiopatías?

 

Situación actual de los test de esfuerzo

En las pruebas de esfuerzo los pacientes exhalan un volumen de aire mucho mayor que en estado reposo. Partiendo de la base que un paciente puede ser asintomático o pre-sintomático con carga viral, la mayor cantidad de volumen exhalado impacta en mayor cantidad de macropartículas flotando, y por ende aumenta el riesgo de contagio del personal de salud y del paciente que ingrese posteriormente.

Esta observación generó que un comité de expertos de la Sociedad de Imágenes Cardiovasculares de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SISIAC), sugiriera no realizar la modalidad ejercicio en los test de esfuerzo y reemplazarla por tests con drogas. Ésta última modalidad, debido la logística que implica colocación de vias endovenosas periféricas y utilización de drogas en bombas de infusión, no resulta tan fácil por el alto costo, además teniendo en cuenta que si el paciente está en condiciones de realizar esfuerzo, el test ejercicio es más fisiológico, menos peligroso e implica menores costos, no sólo económico sino también en lo que se refiere a tiempo.

Actualmente y debido a la situación de pandemia, se realizan pruebas de esfuerzo en forma muy espaciada, aisladas y con máximos cuidados aero-biológicos. Los test de esfuerzo realizados con máximo cuidado en bioseguridad impactan en el mejor diagnóstico y control de enfermedad coronaria.

En el último artículo publicado recientemente (julio) del prestigioso Reporte Internacional del “COVID19 Reference” ³ (ver reporte completo en bibliografía y PDF adjunto, páginas 18 y 19), no sólo hace énfasis en la transmisión área en lugares no ventilados sino también recomienda además de ventilar los espacios, colocar sistemas de ventilación con alto filtrado de partículas (como filtros HEPA) y UCV germicida a fin de disminuir y abolir la transmisión área.

Por consiguiente, habría que pensar en colocar en nuestro laboratorio de eco estrés/ergometría de ejercicio un sistema de ventilación con gran poder de filtración (similar al de los aviones internacionales) y a la vez con capacidad germicida, que permita una rápida desinfección del aire ambiente.

El objetivo del proyecto es colocar en toda el área de Ecocardiografía y Eco Estrés (y en cualquier otro lugar que se crea conveniente, como salas de espera, áreas de colocación de otros dispositivos diagnósticos en cardiología como monitoreo ambulatorio de presión, Holter, etc.) sistemas de ventilación con filtrado de alta eficiencia de última generación, combinados con poder germicida e inocuos. Estos dispositivos deberían tener compuestos ya probados de desinfección ambiental, que utilicen entre otros elementos, filtros y germicidas con probada eficacia e inocuidad como características fundamentales, como los ya utilizados en quirófanos y aviones.

Estos sistemas seguros y eficientes deberían tener la aprobación de entes gubernamentales nacionales, internacionales e independientes. Si se cumplen éstos requisitos, podrían ser una herramienta de gran importancia en el futuro inmediato para la habilitación de otros lugares de riesgo como bares, restaurantes, salones, gimnasios y cualquier otro lugar público o privado que implique hacinamiento o inadecuada ventilación.

> ¿Qué características debería tener un sistema electrónico de recambio de aire ambiental de componente mixto, es decir potentes filtros más poder germicida?

En los aviones, el aire que ingresa del exterior se “mezcla” con el aire reciclado de los potentes filtros HEPA. En lugares públicos/privados no podríamos mezclar el aire reciclado con aire puro exterior, por lo que sería ideal un sistema de ventilación que combine el gran poder de filtro HEPA con germicidas de rápida acción y desinfección del aire reciclado.

Las lámparas que emiten radiación de luz ultravioleta (UV) y el gas ozono (O3) son potentes germicidas y han sido histórica y ampliamente utilizados en forma individual para una óptima desinfección de quirófanos. El carácter tóxico de estos agentes en contacto directo con el ser humano (y mascotas) hace que la combinación de estos potentes germicidas con un filtro HEPA estos potentes germicidas deba aceptarse solo en un estricto marco de bio-seguridad.
 

>  Descripción de elementos de desinfección ambiental que ya han demostrado individualmente su eficacia:

1. FILTROS: Los 2 filtros más ampliamente usados y de conocida eficacia a considerar son:

A) Carbono activado: se emplea en la limpieza del aire dentro de equipos de filtración, es de un material altamente poroso que retiene gases y vapores orgánicos, radón y NO2 (óxido de nitrógeno). El NO2 es un compuesto químico formado por los elementos nitrógeno y oxígeno, uno de los principales contaminantes.

 

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