Un documento fundamental de la SATI | 12 AGO 20

Protocolo para la adecuación o limitación del esfuerzo terapéutico en terapia intensiva

Las normativas de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva para la toma de decisiones al final de la vida
Autor/a: Dinah Magnante, Julieta Poliszuk, José Juri, Adrián Tarditti. Fuente: SATI 
INDICE:  1. Texto principal | 2. Anexo I | 3. Anexo II | 4. Referencias bibliográficas
Texto principal

 

I. Introducción y justificación de la Guía o Protocolo.

El fin principal de la medicina es preservar la vida y curar las enfermedades de los pacientes. Los avances médicos han permitido que cada vez en más pacientes se alcance dicho objetivo y por ello cuando la posibilidad de curación es real deben desplegarse todos los medios disponibles.

No obstante, en el marco de los cuidados intensivos, en ocasiones la curación no es posible, o si se consigue es a costa de una supervivencia con una condición de vida muy precaria, o bien alargando los procesos inevitables de muerte de forma poco razonable, con el consiguiente incremento del sufrimiento de pacientes, familiares y profesionales. De dicha realidad se ha derivado el concepto de futilidad que señala la desproporción entre los beneficios que pretende o puede conseguir la terapia y la carga impuesta al enfermo.

Por ello, en ciertas situaciones es preciso determinar la conveniencia de los tratamientos y discernir si está indicada su instauración o si, por el contrario, es más apropiado no iniciarlo, o retirarlo si ya se ha comenzado. En este proceso de toma de decisiones compartida de adecuación o limitación del esfuerzo terapéutico (AET) es fundamental valorar que redunda en un beneficio del paciente y que no, considerando que el mantenimiento de la vida a ultranza, utilizando toda la tecnología disponible, no constituye una buena práctica médica.

En la práctica, la toma de decisiones de AET y su aplicación, suelen resultar dificultosas para profesionales y familiares, teniendo en cuenta además, que los pacientes internados en la terapia intensiva generalmente se encuentran imposibilitados de brindar o expresar sus deseos o preferencias. Algunas situaciones pueden presentar mayor complejidad, pudiendo ser motivo de conflictos éticos e incluso legales.

El objetivo de este Protocolo es facilitar a los profesionales de la medicina intensiva pudiéndolo utilizar para mejorar la calidad en la asistencia técnica y ética a los fines de garantizar los derechos de los pacientes en el proceso final de la vida, asegurando así la protección de la dignidad humana.

Esta propuesta es realizada por los miembros del grupo de trabajo conformado por profesionales de la medicina, del derecho y de la ética biomédica, basándose en sus propios conocimientos y experiencia, las referencias bibliográficas disponibles y el resultado de las deliberaciones dentro del grupo. No pretende ni debe ser considerado como una guía para ser aplicado en general, ya que en cada paciente y en cada situación concreta suelen estar presentes múltiples aspectos que deben ser considerados a los fines de tomar la decisión más adecuada.

II. Definiciones y aclaración de conceptos

En este apartado se señalan algunos términos y conceptos que consideramos de suma utilidad en el contexto de una posible LET. Las definiciones que se exponen se basan en la bibliografía internacional que se menciona.

Medidas de soporte vital: Es toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a un paciente para mantener sus constantes vitales, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico que amenaza la vida de la persona. En un contexto ético, se hace extensivo a todo tipo de procedimientos aplicables a los pacientes críticamente enfermos o en el proceso final de la vida, entre los que se incluyen la nutrición y la hidratación artificiales.

• Obstinación terapéutica y diagnóstica (antes conocida como encarnizamiento terapéutico): Situación en la que a una persona que se encuentra en un proceso de muerte por una enfermedad grave e irreversible, se le inician o mantienen medidas carentes de utilidad clínica real, desproporcionadas o extraordinarias, que pueden mermar su calidad de vida y que únicamente permiten prolongar su vida biológica, sin posibilidades reales de mejora o recuperación, y que incluso pueden incrementar su sufrimiento.

 Futilidad: Un tratamiento médico o intervención es fútil cuando es muy improbable que consiga efectos terapéuticos, es decir que no ofrece una esperanza razonable de mejoría o recuperación (futilidad probabilística u objetiva), o bien cuando los posibles resultados no merecen la pena ya que el paciente no se beneficiará de ellos, solo conseguirían posponer la muerte inevitable o conseguirán una supervivencia en condiciones no aceptables para el paciente (futilidad cualitativa o subjetiva).

 Tratamiento o medio desproporcionado: Sería aquél que aun pudiendo ser apropiado para una situación clínica, no va a producir ningún beneficio para el paciente, o va a someterlo a riesgos, dificultades o molestias que tienen una desproporción con los beneficios esperados. Desde el punto de vista ético, un tratamiento está indicado si es probable que proporcione al paciente más beneficios que inconvenientes, incluyendo los medios de diagnósticos. Esta evaluación debe realizarse de acuerdo a la situación del paciente en su conjunto.

 Limitación del esfuerzo terapéutico (LET): Retirada (en inglés, withdraw) o no instauración (en inglés, withhold) de cualquier intervención porque el profesional sanitario estima que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras constituye, a juicio del personal sanitario implicado, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría. Puede incluir la limitación de alguna o todas las intervenciones o procedimientos médicos aplicables a un paciente pero que se consideren inútiles o desproporcionados en relación a los resultados previsibles, en conformidad con los deseos expresados por el paciente o sus representantes legales. En pacientes con competencia y autonomía limitadas, el criterio para la limitación terapéutica, debería basarse en el mejor interés del paciente según la estimación compartida por los familiares o allegados responsables del paciente y los profesionales sanitarios.

 Adecuación del esfuerzo terapéutico: Término equiparable a la de “Limitación del esfuerzo terapéutico” (LET), que pretende eliminar el componente peyorativo “no hacer” y reforzar los aspectos positivos relacionados con los tratamientos indicados, los cuidados paliativos y la búsqueda de confort del paciente al final de la vida. La limitación terapéutica nunca debe implicar el abandono del paciente. La decisión de limitar algún tratamiento de soporte vital no implica que el “esfuerzo” finalice, sino que lo que se hace es transferirse a otras áreas que pueden tener incluso mucho más carga de trabajo, como la sedación, la analgesia, el apoyo psicológico, la atención a la familia, las medidas de higiene, etc., algunas de esas acciones, no tan médicas pero, de gran responsabilidad en el ámbito de los cuidados de enfermería. Lo que se produce es un cambio de orientación en los objetivos del tratamiento. La tendencia actual de la terminología es la de “Adecuación de medidas terapéuticas” o “Adecuación del esfuerzo terapéutico”. De tal manera que en este protocolo utilizaremos la sigla AET.

• Intento terapéutico limitado en el tiempo: Se trata de un acuerdo entre los profesionales sanitarios y la familia para usar ciertos tratamientos durante un periodo definido en el tiempo, para comprobar si el paciente mejora o empeora, de acuerdo con unos criterios de valoración definidos al inicio de dicho intento. Consiste en el inicio de una terapia con el compromiso expreso de retirarlas posteriormente, si se comprueba la futilidad. Estos intentos pueden ayudar a resolver las dudas, tanto en las familias como los profesionales, que no quieren suspender de forma prematura tratamientos que podrían ser útiles, pero tampoco quieren exponer de forma indefinida al paciente a un tratamiento que posiblemente cause solo molestias.

 Sedación paliativa (antes denominada terminal): Administración de sedantes y analgésicos al final de la vida para tratar la agitación, el dolor y el malestar, que no responden a otras medidas. Se prefiere el término paliativa porque describe mejor la intención con la que se dan estos tratamientos, cuya dosis debe ser ajustada al efecto que se intenta conseguir, escalando los fármacos de menor a mayor riesgo.

III. Marco ético y legal en Argentina

La Adecuación o Limitación del Esfuerzo Terapéutico (AET) deberá realizarse sobre la ponderación de elementos de juicio clínico, ético y jurídico. Se trata de un proceso que debe ser realizado por el equipo sanitario de la Unidad de Cuidados Intensivos, en un diálogo constante con el paciente si estuviera en condiciones de comprender y expresar sus deseos, lo que se ha llamado competencia para la toma de decisiones; si esto no fuera posible, como suele ocurrir en el marco de la terapia intensiva, este diálogo debe realizarse con familiares o allegados responsables del paciente.

La toma de decisiones correctas en medicina exige método y fundamentos, tanto en la cuestión de tipo biológico como en lo ético. En ese sentido, se expone de manera sucinta una metodología que puede resultar útil para una mejor interpretación de esta guía y de la legislación que la sustenta. Para determinar la proporcionalidad de los tratamientos corresponde distinguir los términos proporcionados y desproporcionados, de un lado, y ordinarios-extraordinarios, de otro.

En el primer caso, se requiere una evaluación objetiva del uso del medio terapéutico a implementar o retirar desde el punto de vista técnico-médico; para ello pueden ponderarse aspectos tales como: la disponibilidad concreta del medio, se trate de un medio de diagnóstico o de tratamiento, la actual posibilidad técnica de usarlo adecuadamente, las expectativas razonables de eficacia médica real, los eventuales efectos colaterales, los previsibles riesgos para la salud/vida del paciente eventualmente implicados en el uso del medio, la posibilidad actual de recurrir a alternativas terapéuticas de igual o mayor eficacia, la cuantificación de los recursos sanitarios (técnicos, económicos, etc.), como así también la relación entre riesgos y beneficios.

Esta primera evaluación sobre el uso de un medio es eminentemente técnica y científica, y la ponderación sobre la proporcionalidad debe realizarla el equipo asistencial responsable del paciente, confirmando la hipótesis que el tratamiento puede alcanzar su objetivo, sin causar daños o riesgos desmesurados en el paciente. Esto es aplicable a cualquier tipo de tratamiento, incluido el uso de un medio de diagnóstico.

El segundo momento del examen se vincula con la caracterización de lo ordinario o extraordinario, aquí la ponderación es de naturaleza subjetiva y en consecuencia, quien la realiza es el propio paciente o su entorno afectivo o familiar. Esta evaluación debe ser consistente con los deseos, preferencias y creencias de cada paciente, es decir que el juicio sobre si el uso del medio de diagnóstico o tratamiento es ordinario, lo realice el paciente o su representante y va más allá del beneficio técnico, puesto que se vincula más bien con los efectos saludables esperables para la vida del paciente.

Finalmente cuando se han realizado los dos momentos de ponderación, puede deducirse el siguiente campo de acción:

a) Cuando se establezca que el uso del medio de diagnóstico o terapéutico es proporcionado y ordinario, su aplicación o administración será obligatoria.

b) Cuando se evalué que el uso del medio es proporcionado, pero extraordinario para el paciente o sus representantes, su utilización será facultativa. Es decir que el equipo de salud, no tiene la obligación de proporcionarlo.

c) Cuando se evalúe que el uso del medio es desproporcionado desde el punto de vista del equipo médico, aunque aparezca como ordinario para el paciente o sus representantes, es moralmente ilícito su uso, puesto que en este caso se configuraría la “obstinación terapéutica”.

d) Cuando se establezca que el uso del medio, no solo es desproporcionado, sino también extraordinario, es obligatoria su abstención o retiro, y moralmente ilícito su uso.

Seguramente, la cuestión más compleja se produce en lo expuesto en el punto c); en la práctica suelen originarse situaciones en las cuales son los familiares, primordialmente, quienes no aceptan la realidad de la situación clínica del paciente, que en no pocas oportunidades ejercen presión sobre los profesionales de la medicina a los fines de que se “haga todo lo posible y lo imposible” para salvar a su familiar, esto sin importar las consecuencias que de ello se deriven. Es en estas circunstancias donde el equipo médico debe extremar la capacidad de comunicación y acompañamiento. En estos casos la consulta al Comité de Bioética con su dictamen, es de mucho valor, también lo es la intervención directa de sus miembros manteniendo contacto con familiares, sin que esto interfiera en la relación médico/paciente/familiar.

En este contexto, se hace necesario conocer y analizar el sustrato legal en la que se fundamenta la AET, y mencionar antecedentes de esta práctica en nuestro país. Sin lugar a duda, uno de los más importantes lo constituye el documento del Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, denominado “Pautas y Recomendaciones para la Abstención y/o Retiro de Soporte Vital en el Paciente Crítico”, emitido en el año 1999 cuando aún no existía una legislación específica al respecto, puesto que esta práctica nunca estuvo prohibida en el ordenamiento jurídico argentino.

Sin embargo, ante muchas situaciones confusas que se producían en el ámbito de la salud, con presentaciones judiciales incluidas, nuestro país debió sancionar una normativa especial con el objetivo de proteger la autonomía y la dignidad de las personas en el final de la vida, y a su vez, poder otorgar seguridad jurídica a los profesionales de la salud; de tal manera que estas cuestiones deban resolverse dentro del ámbito médico y familiar.

También es cierto que existen situaciones más complejas y conflictivas, como lo dicho en párrafos anteriores, en las cuales los Comités de Bioética cumplen un rol esencial y pueden colaborar en la resolución de conflictos, aunque sus decisiones no son vinculantes. Por lo tanto, la justicia es el último recurso a considerar, puesto que otro de los objetivos de la normativa vigente es evitar la judicialización de los casos.

La dignidad humana como principio rector

En el ámbito internacional, la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, aprobada por la Conferencia General de la UNESCO en octubre de 2005, recoge en su artículo 3 los principios de respeto pleno de la dignidad humana, y los intereses y bienestar de la persona. En tal sentido, frente al aspecto positivo que representa el progreso científico y tecnológico, en sus aplicaciones sobre los seres humanos, esta Declaración afirma sin equívoco la primacía de la dignidad de la persona ante cualquier medida o actuación que la menoscabe, aun amparándose en los propios preceptos de la Declaración (art. 28).

De tal manera que el valor o principio de la dignidad de la persona constituye el criterio rector de la bioética y del bioderecho, como disciplinas que tratan de proporcionar respuestas a los problemas y cuestiones planteadas por el desarrollo de las ciencias biomédicas, especialmente por lo que se refiere a la toma de decisiones en el campo de la atención sanitaria y en la aplicación de las biotecnologías.

En conclusión, el reconocimiento de la dignidad de las personas establece la inviolabilidad de la persona, asegurando su indemnidad tanto en la faz externa (salud, integridad biopsicosocial) como interna (privacidad-confidencialidad), e impone la necesidad de considerar a las personas como sujetos y no como objetos; como portadoras de dignidad y no de precio.

En ese sentido, la no maleficencia, la autonomía, la justicia, la beneficencia, la veracidad, la confidencialidad, el consentimiento informado, no son más que principios y reglas derivados del valor de la dignidad de la persona humana.

Por otra parte, este concepto ha quedado plasmado en el Código Civil y Comercial de Argentina con su sanción en el año 2015. En su articulado dedicado a los derechos personalísimos, establece que “La persona humana es inviolable y en cualquier circunstancia tiene derecho al reconocimiento y respeto de su dignidad” (artículo 51). De tal manera que incorpora la dignidad como fuente de todos los derechos y determina que en caso de que la persona humana “resulte menoscabada en su dignidad personal, puede reclamar la prevención y reparación de los daños sufridos” (artículo 52).

Ley Derechos del Paciente 26.529 modificada por la ley 26.742. Código Civil y Comercial

La expresión concreta del proceso del Consentimiento Informado se produce con la sanción de la ley 26.529 en el año 2009, conocida como “Ley de Derechos del Paciente”; a través de varios de sus artículos se destaca el derecho de cualquier persona a que se respete la autonomía de la voluntad y el derecho a participar en las decisiones vinculadas al cuidado de su salud.

En su artículo 2, inc. e) se reconoció expresamente “el derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.”

En atención a las dificultades que se siguieron suscitando en el ámbito sanitario, y el reclamo de familiares de pacientes con trastornos graves e irreversibles de la conciencia, en el año 2012 se sancionó la ley 26.742, llamada también “Ley de Muerte Digna”, que modificó y actualizó la “Ley de Derechos del Paciente”, a la que se incorporaron algunos artículos a los fines de brindar mayores precisiones en cuanto a los tratamientos que se pueden rechazar. Asimismo, en su texto se evidencia con mayor claridad el fundamento para la práctica de la AET.

De tal manera que, el mismo artículo en su inciso g), estableció que “el paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, informado en forma fehaciente, tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable. En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.”

A su vez, el artículo 5º, complementado por el decreto reglamentario 1089/12 de la ley, se refiere al Consentimiento Informado como un proceso por el cual el paciente, su representante o allegado, o a quien haya designado, manifiesta su voluntad luego de ser informado de manera clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) Su estado de salud

b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos.

c) Los beneficios esperados del procedimiento.

d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles.

e) La especificación de los tratamientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto.

f) Las consecuencias previsibles de la no realización de los procedimientos propuestos o de los alternativos especificados.

g) El derecho que le asiste de rechazar “procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría o produzcan un sufrimiento desmesurado”. No obstante la mención del soporte vital, que como dijimos, en la actualidad involucra todos los tratamientos, entre ellos la alimentación e hidratación, el artículo lo indicó específicamente al establecer que “también podrá rechazar procedimientos de hidratación y alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estado”; y por último el inciso h) que establece el derecho “a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atención de su enfermedad o padecimiento”. Dentro de los Cuidados Paliativos, se encuentra incluida la Sedación Paliativa, debiendo ser administrada en las situaciones que la ameriten, puesto que su intención es evitar el sufrimiento.

El artículo 6º de ley establece un procedimiento para brindar el consentimiento en el caso de personas que no pueden expresar su voluntad, pudiendo ser otorgado por las personas determinadas en el art. 21 de la ley de trasplantes de órganos, en el orden de prelación allí establecido. Con la nueva ley 27.447 de Trasplantes de Órganos y Tejidos, este artículo, ha sido derogado. No obstante, la reglamentación de ley 26.529 y su modificatoria, es importante en cuanto a que establece algunas directrices.
Con la sanción del Código Civil y Comercial en el año 2015, los textos enunciados de la ley, fueron incorporados en su artículo 59; en el mismo se establece con mayor flexibilidad que “el consentimiento puede ser otorgado por el representante legal, el apoyo, el cónyuge, el conviviente, el pariente o allegado que acompañe al paciente”. Incorpora así, la figura del apoyo y la del allegado, quien a veces resulta ser la única persona (vecino/a, amigo/a) que acompaña al paciente; de tal manera que, el nuevo Código, hace hincapié en la persona que acompaña al paciente.

Tanto la ley de “Derechos del Paciente” y su modificatoria, como lo establecido en el Código Civil y Comercial, reconoce la primacía de la autonomía de la voluntad, puesto que la decisión de aceptar o rechazar un tratamiento médico constituye un ejercicio de la autodeterminación que asiste a toda persona por imperio constitucional. Claro está que el paciente podrá aceptar o rechazar aquellos tratamientos que sean indicados por los profesionales a cargo de su salud mientras que ese actuar no afecte derechos de terceros; el rechazo puede ser dado sin una justa causa en cualquier momento de la atención médica, aunque del rechazo de esos tratamientos dependa su supervivencia.

Esta expresión de la autonomía de la voluntad también puede ser realizada a través de una Directiva Anticipada, contemplada en la legislación de nuestro país. Sabemos que no es común que las personas hagan estas estipulaciones, no obstante, existen otras cuestiones que permiten reconstruir la presunta voluntad del paciente (los deseos expresados antes de caer en estado de inconsciencia, como su personalidad, su estilo de vida, sus valores y sus convicciones éticas, religiosas, filosóficas o culturales). Estas premisas que la bioética ha desarrollado ampliamente desde sus inicios, son fundamentales a los fines de resolver situaciones.

Pero es importante también tener en cuenta que cuando una persona ingresa en la terapia intensiva para su tratamiento, encontrándose consciente y con competencia para comprender y tomar decisiones, es aconsejable que los profesionales dentro de las posibilidades, establezcan una comunicación con el paciente a los fines de planificar la atención futura, incluyendo educación, reflexión, información sobre las consecuencias y posibilidades de diferentes tratamientos alternativos. Es importante que de las manifestaciones del paciente de deje constancia amplia en su historia clínica. Se trata de una herramienta más que facilita la actuación del equipo de salud, quitando presión a os profesionales sanitarios y también a familiares. Es lo que se ha dado llamar en otros países “Planificación de decisiones anticipadas”. Se diferencian de las “Directivas Anticipadas” por ser instrucciones que reflejan los objetivos aquí y ahora del paciente para las decisiones médicas que podrían enfrentar al paciente en el futuro inmediato.

Nuestra ley es bastante más amplia de lo que a veces se suele interpretar; esto es así en cuanto a que establece el deber de los profesionales médicos de informar a pacientes y/o al entorno afectivo o familiar el derecho que se tiene a rechazar tratamientos, abstención o retiro de “medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría o produzcan un sufrimiento desmesurado”. Por lo tanto, son los mismos profesionales quienes deben evaluar y considerar qué tratamientos se consideran inútiles o desproporcionados en relación a los resultados previsibles, y así poder evitar la “obstinación terapéutica o diagnóstica”, como lo hemos apuntado anteriormente.

En ese mismo sentido, cabe resaltar lo establecido por la reglamentación de la ley en cuanto a determinar “la situación más favorable del paciente”, o sea que existe el deber de discernir cuál es el “mejor interés del paciente”; en el caso de verificarse que el mejor interés del paciente es la abstención o retiro de tratamientos, se estaría garantizando la dignidad de la persona en el proceso del final de la vida.

Por su parte, la Corte Suprema de Justicia de la Nación debió resolver en la causa “D., M. A. s/Declaración de Incapacidad” (CSJ 376/2013(49-D), ante el pedido de retiro de soporte vital (incluido la nutrición e hidratación) de un paciente que según las pericias determinaron que se encontraba en estado de “mínima conciencia, variante minus”. En su sentencia del año 2015, ratificó la plena vigencia de la ley 26.529 con su modificatoria 26.742, como así también la normativa del nuevo Código Civil y Comercial, destacando que esta legislación, tiene como premisa evitar la judicialización de los casos. Entre otras consideraciones, señaló expresamente, que el retiro o rechazo de tratamientos incluida la alimentación e hidratación no implica eutanasia.

En ese sentido, es oportuno destacar que la eutanasia consiste en terminar con la vida de alguien a su pedido y es definida como “la terminación intencional de la vida de una persona por parte de un médico a través de la administración de drogas, por pedido voluntario de esa persona competente”. Por lo que requiere de varios elementos: una intención de provocar la muerte, efectuada por un tercero (médico/a), a requerimiento de un paciente portador de una enfermedad mortal en su propio beneficio, y por medio de una droga en dosis mortal.

Por definición, la eutanasia siempre es “activa” y el concepto de “pasiva” no debe existir. Por lo tanto, quedan excluidos del concepto de eutanasia, tanto la negativa informada de un paciente a una práctica médica aconsejada que podría preservar su vida, como el retiro o la abstención de tratamientos que ya no son adecuados para la situación de un paciente, mal llamados eutanasia pasiva o indirecta, o por omisión. La Sedación Paliativa también se encuentra excluida del concepto de eutanasia.

Se agregan como Anexo I un dictamen y modelo de Directivas Médicas Anticipadas, y como Anexo 2 “Actas de Adecuación o Limitación del Esfuerzo Terapéutico”.

IV. Guía práctica para la toma de decisiones

1) Indicaciones de limitación o adecuación del tratamiento

La limitación o adecuación del tratamiento, se implementará en la UTI a aquellos pacientes que, a juicio del equipo de profesionales tratante, han llegado a la conclusión en forma consensuada de irreversibilidad de la patología, ya sea por tratarse de enfermedades terminales o por la gravedad de la enfermedad de base, que inexorablemente conduce a la muerte del paciente a corto o largo plazo o bien, conducen a la precarización en la calidad de vida. Los pacientes pasibles de AET, pueden presentar un amplio espectro de patologías de múltiples etiologías, evolución y connotaciones bioéticas diversas. Las mismas pueden agruparse en distintas categorías:

1. Pacientes con enfermedades no progresivas, pero incurables, con alta probabilidad de muerte por complicaciones como los estados post comatosos

a) Estado vegetativo

b) Estado de mínima conciencia, en sus variantes plus y minus

c) Síndrome de enclaustramiento

2. Pacientes con enfermedades progresivas e incurables, sin opción de tratamiento curativo en el momento actual (ej, esclerosis lateral amiotrófica, sección medular completa secundaria a traumatismo)

3. Pacientes con enfermedades oncológicas en estadio 4 y oncohematológicas, en las cuales han fracasado las distintas líneas de tratamiento farmacológico

4. Pacientes con pronóstico limitado de vida por la gravedad de la enfermedad (evaluada por las escalas de APACHE II y SOFA) y/o exacerbación de estados crónicos, asociado a las complicaciones inherentes de la estadía prolongada en terapia intensiva y que requieren tratamiento sustitutivo de las fallas orgánicas (hemodiálisis, ECMO, AVM) o bien, tratamiento no invasivo (antibióticos, vasopresores, nutrición parenteral) en forma sostenida.

2) Formas de AET

La práctica de AET, clásicamente está relacionada a procedimientos realizados en las UTI, y consisten en no iniciar o retirar las medidas de soporte vital y otras intervenciones. Sin embargo, la implementación de las prácticas de AET, trascienden el ámbito de la terapia intensiva y por lo tanto, abarcan otras áreas y especialidades.

Cuando se implementa AET debemos considerar dos situaciones distintas. La primera, es la decisión de ingresar o no al paciente en la UTI con los recursos e intervenciones propias de esta área. La segunda, se refiere a la aceptación del ingreso al paciente en la UTI, estableciendo desde un primer momento, las limitaciones del tratamiento que serán aplicados.

Es importante estimar la situación de no ingresar al paciente a UTI como una forma de AET para la correcta toma de decisiones. Un ejemplo concreto, son los pacientes con patologías en las cuales puede valorarse el ingreso a la UTI, pero la condición clínica previa al ingreso genera dudas en el equipo médico tratante, acerca de la conveniencia del ingreso del paciente, por lo que será necesario realizar la evaluación conjunta con los médicos del equipo. Asimismo, en la tabla 1 se resumen a modo de ejemplo, distintos escenarios o situaciones distintas formas de AET en terapia intensiva.

3) Protocolo general para la toma de decisiones en la limitación o adecuación del tratamiento

Se sugiere que el proceso incluya todos los pasos siguientes:

a) Revisión de la historia clínica , para asegurar que los procedimientos médicos han sido los correctos, que el diagnóstico está confirmado y que se ha realizado una valoración del pronóstico en forma multidisciplinaria, así como también, señalar las pautas de tratamientos posibles y las posibilidades de éxito/fracaso, así como los riesgos y complicaciones.

b) Análisis de la calidad de vida esperada luego del tratamiento aplicado y de las preferencias del paciente.

c) Evaluar el contexto sociocultural y económico del pacientes y su familia, con los que tendrá que establecerse una buena comunicación.

d) Reunión del equipo de salud (médicos, enfermería y kinesiología) con los familiares para plantearles la AET, con sus motivos y plan de procedimientos.

 

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