Nova forma de interagir com esses pacientes | 27 MAR 20

Covid-19: avaliação remota na atenção primária

A maioria dos pacientes com COVID-19 pode ser tratada remotamente com conselhos sobre tratamento sintomático e auto-isolamento
Autor/a: T. Greenhalgh, G. Huat Koh y J. Car Fuente: BMJ 2020;368:m1182 Covid-19: a remote assessment in primary care

 O que você precisa saber

 • A maioria dos pacientes com COVID-19 pode ser gerenciada remotamente com conselhos sobre tratamento sintomático e auto-isolamento.

 • Embora essas consultas possam ser feitas por telefone em muitos casos, o vídeo fornece pistas visuais adicionais e presença terapêutica.

 • A dispneia é um sintoma preocupante, embora atualmente não exista uma ferramenta validada para avaliá-la remotamente.

 • O aconselhamento sobre redes de segurança é crucial porque alguns pacientes se deterioram na semana 2, mais comumente com pneumonia.


Caso clínico

Um assistente de saúde de 37 anos de idade desenvolve uma tosse. No dia seguinte, ele acorda com febre (medindo 37,4 ° C) e falta de ar. Ela administra sua condição em casa por vários dias, experimentando cansaço crescente, perda de apetite e tosse seca e persistente. No quinto dia de sua doença, ela desenvolve diarreia leve e seu peito está bastante fechado.

Ela mede a temperatura, subiu para 38,1 ° C. Sentindo-se mal, ela contata seu médico para obter conselhos. Ela gostaria que alguém escutasse seu peito, mas a recepcionista pede que ela não vá à consulta e oferece a opção de uma consulta por telefone ou vídeo. Ele estava bem com sua asma leve (às vezes tratada com salbutamol). Há cinco anos, ele tomou citalopram por ansiedade. Ela é mãe solteira de três filhos.

A nova doença de coronavírus 2019 (COVID-19) é uma ameaça urgente e generalizada cujas características clínicas e epidemiológicas ainda estão sendo documentadas. Para conter a COVID-19, há uma alteração da consulta pessoal para a remota.

Portanto, os médicos se deparam com uma nova doença e uma nova maneira de interagir com os pacientes. Este artigo apresentará alguns princípios orientadores sobre como escolher entre vídeo e telefone, considerações sobre como organizar o acompanhamento e as próximas etapas, etc.


Telefone ou vídeo?

O telefone é uma tecnologia familiar e confiável, adequada para muitas conversas relacionadas à COVID-19. Os pacientes que desejam apenas informações gerais sobre a COVID-19 devem ser direcionados para uma mensagem telefônica ou um verificador de sintomas on-line ou outros recursos similares. Aqueles com sintomas leves e sem complicações e aqueles que consultam por razões administrativas geralmente podem ser gerenciados por telefone.

No Reino Unido, os certificados de doença podem ser baixados diretamente online. No entanto, o vídeo pode fornecer informações visuais adicionais, dicas de diagnóstico e presença terapêutica. Portanto, o vídeo pode ser apropriado para pacientes mais doentes, com comorbidades, aqueles cujas circunstâncias sociais influenciam a doença e aqueles que estão muito ansiosos. Pacientes com deficiência auditiva podem preferir vídeo por telefone.

Muitos países estão formalmente relaxando os regulamentos de privacidade e proteção de dados para vídeo e outras tecnologias de comunicação durante a crise.

Antes de conectar

Abra o registro médico do paciente, de preferência em uma segunda tela, se estiver usando vídeo. Verifique se há fatores de risco para um prognóstico ruim antes da infecção por COVID-19, incluindo imunocomprometimento (como fragilidade, diabetes, doença renal ou hepática crônica, gravidez ou quimioterapia, esteróides ou outros imunossupressores), tabagismo, doença cardiovascular, asma ou DPOC. Tenha à mão a sua orientação atual da COVID-19 "fique em casa".

Estabeleça uma boa conexão para uma consulta em vídeo

Pesquisas mostram que, se a conexão técnica é de alta qualidade, médicos e pacientes tendem a se comunicar por vídeo da mesma maneira que em uma consulta pessoal. Quando você estiver pronto para se conectar, siga o procedimento local. Quando conectado, verifique o vídeo e o áudio (“Você pode me ouvir / me ver?”) E peça ao paciente para fazer o mesmo. Verifique se você tem o número de telefone do paciente, caso precise ligar para ele.

Iniciando a consulta

Verifique a identidade do paciente (por exemplo, se você não o conhece, peça para confirmar seu nome e data de nascimento). Converse com o paciente, se possível, em vez de seu cuidador ou membro da família. Pergunte onde eles estão (a maioria dos pacientes estará em casa, mas eles podem ficar em outro lugar). Então comece com uma avaliação de saúde (muito doente ou não tão doente?).

O que eles estão fazendo atualmente (deitados na cama ou em cima)? Eles parecem angustiados? Sem muita respiração para falar? Se você estiver usando vídeo, eles parecem doentes? Se o paciente parecer doente, vá diretamente para as principais questões clínicas, conforme apropriado. Caso contrário, reserve um tempo para determinar por que o paciente optou por consultar agora (por exemplo, ele / ela ou um membro da família está muito ansioso ou preocupado com a comorbidade?). Descubra o que o paciente deseja da consulta (por exemplo, avaliação clínica, certificação, encaminhamento, aconselhamento sobre auto-isolamento, segurança).

Fazendo um histórico médico

Esteja ciente da incidência aproximada dos principais sintomas e sinais; os casos mais graves geralmente desenvolvem sintomas respiratórios agravados, que podem indicar pneumonia. Pacientes idosos e imunocomprometidos podem se apresentar atipicamente.

Anote a data do primeiro sintoma até a data do início da doença. Muitos, mas não todos, os pacientes terão um termômetro em casa. Pergunte qual é a temperatura atualmente alta, quanto tempo a febre durou e qual foi a leitura mais alta até agora. A febre na infecção por COVID-19 é frequentemente, mas nem sempre> 38,0 ° C e tende a persistir por mais de cinco dias. Observe que até metade de todos os pacientes com COVID-19 não tem febre na apresentação inicial.

A maioria, mas não todos, os pacientes com COVID-19 têm tosse. Geralmente é seco, embora uma proporção significativa de pacientes tenha produção de escarro e geralmente persista por mais de cinco dias. Menos da metade dos pacientes com COVID-19 tem taquipneia ou dispneia, mas, se o fizerem, isso tende a indicar uma doença mais grave (principalmente pneumonia).

Portanto, é importante avaliar cuidadosamente os sintomas respiratórios, embora as evidências baseadas em como fazê-lo sejam fracas e a opinião dos especialistas seja dividida (veja a caixa a seguir). Se o paciente tiver asma, pergunte quantos puffs eles usam por dia e se isso aumentou recentemente. Os sintomas sistêmicos incluem fadiga e dor muscular, embora muitos pacientes não apresentem nenhum deles.

Avaliação remota da dispneia

Não há testes validados para a avaliação remota da dispneia em um ambiente de atenção primária aguda. Uma pesquisa rápida com 50 médicos que examinam regularmente os pacientes por telefone revelou algumas diferenças de opinião. No entanto, houve consenso entre os entrevistados sobre os seguintes conselhos:

1. Peça ao paciente para descrever sua respiração com suas próprias palavras e avaliar a facilidade e o conforto de sua fala. Faça perguntas abertas e ouça se o paciente pode completar suas frases:

"Como está sua respiração hoje?"

2. Use estas três perguntas:

"Você está tão sem fôlego que não pode falar mais do que algumas palavras?"

"Você está respirando mais forte ou mais rápido que o normal quando está em repouso?"

"Você está tão doente que parou de fazer todas as suas atividades diárias habituais?"

3. Concentre-se na mudança. Uma história clara de deterioração é mais importante do que se o paciente estiver com falta de ar. Faça perguntas como:

"Sua respiração está mais rápida, mais lenta ou a mesma de sempre?"

"O que você poderia fazer ontem e não pode fazer hoje?"

"O que deixa você sem fôlego agora que não o deixou sem fôlego ontem?"

4. Interprete a dispneia no contexto de história expandida e sinais físicos. Por exemplo, um novo apito audível e um relato de lábios azulados em um paciente sem fôlego são preocupantes.

Não há evidências de que as tentativas de medir a frequência respiratória de um paciente por telefone forneçam uma leitura precisa, e os especialistas não usam esses testes. No entanto, é possível medir a frequência respiratória através de uma boa conexão de vídeo. De maneira mais geral, o vídeo pode permitir uma avaliação mais detalhada e evitar a necessidade de uma visita pessoal.

Pergunte sobre como entrar em contato com qualquer caso de COVID-19 (confirmado em laboratório ou clinicamente suspeito), especialmente se ele estiver abaixo de 1 metro por 30 minutos ou mais. O período de incubação da COVID -19 é de 2 a 14 dias, em média de 5 a 6 dias. Pergunte se alguém da família não está bem.

Outros grupos de risco incluem profissionais de saúde ou aqueles que trabalham em um estabelecimento de saúde (como funcionários de limpeza) e trabalhadores de transporte público. Viajar para o exterior é menos relevante, já que o vírus agora é generalizado (digite "Relatório de status da OMS" no Google para obter a incidência mundial mais recente).

Os recursos que geralmente indicam uma condição diferente da COVID -19 incluem congestão nasal (presente em apenas 5% dos casos), congestão conjuntival (1%) e outros sintomas alérgicos, como coceira nos olhos. Um relatório preliminar sugere que, embora o envolvimento conjuntival seja raro na COVID -19, é um sinal de mau prognóstico, se presente.

Distinguir a gripe sazonal da COVID -19 pode ser difícil, mas, como regra geral, o primeiro tem maior probabilidade de causar dores no corpo e o segundo, dispneia. Os sintomas gastrointestinais, como diarreia, foram inicialmente considerados raros no COVID-19, mas há evidências emergentes de que eles podem ser mais frequentes do que se pensava anteriormente. A perda de apetite ocorre em muitos pacientes e há relatos de que anosmia (perda de olfato) é um sintoma comum e precoce.

Bandeiras vermelhas

Os sintomas de bandeira vermelha indicando que o paciente precisa de avaliação urgente (pessoalmente ou por meio de um bom link de vídeo, dependendo das circunstâncias clínicas) incluem falta de ar grave ou taquipneia, dor ou pressão no peito, lábios ou rostos azuis e um histórico sugestivo de choque (como frio e úmido com pele manchada, confusão, letargia ou redução significativa no débito urinário). A hemoptise ocorre em aproximadamente 1% dos pacientes com COVID-19 e parece ser um sintoma de mau prognóstico.

Exame físico remoto

Um exame físico será quase impossível no telefone e difícil no vídeo, então você terá que se comprometer. Em uma consulta por vídeo, avalie o comportamento do paciente, seja deitado na cama, as características da pele (como rubor, palidez, cianose), levando em consideração que, se a iluminação não for ótima, isso pode ser difícil avaliar) e a orofaringe.

A congestão da garganta e a inflamação das amígdalas são raras (presentes em cerca de 2% dos casos de COVID-19). Ao gravar, lembre-se do que você pode e não pode ver. Você pode ou não ter uma visão da garganta do paciente, por exemplo. Avalie a função respiratória da melhor maneira possível (caixa acima).

Pode ser possível que o paciente faça leituras dos instrumentos que possui em casa, como temperatura, pulso, pressão arterial, glicemia, pico de vazão expiratória e saturação de oxigênio. Se você estiver usando um vídeo, poderá verificar se o paciente está usando o equipamento corretamente.

Coloque o seu próprio dispositivo na visualização da câmera para mostrar como usá-lo, se necessário. Dispositivos do tipo Fitbit e aplicativos para smartphone podem medir biomarcadores como pulso (e raramente saturação de oxigênio), mas existem muitos desses produtos e sua precisão pode ser difícil de julgar. Raramente, os pacientes podem ter um oxímetro em casa. Se você gravar uma leitura feita por um paciente com esse dispositivo, observe também sua confiança em sua precisão, especialmente se ele parecer estar de acordo com a avaliação mais ampla.

Avalie condições pré-existentes e medicamentos usados. A asma e as doenças cardiovasculares são particularmente relevantes e é importante garantir que elas sejam bem controladas e que o paciente tenha medicação adequada. Atender à saúde mental. O paciente parece ou parece chateado ou angustiado? É improvável que instrumentos formais de avaliação da saúde mental sejam úteis nesse cenário. Existem problemas familiares relevantes (podem estar ao alcance da visão ou da câmera), como crianças pequenas cuja atenção será afetada se o paciente se sentir pior?


O que deveria fazer

Manejo de doenças leves ou moderadamente graves

A maioria dos pacientes com COVID-19 na comunidade pode ser gerenciada por aconselhamento remoto. COVID-19 é uma doença aterrorizante, mesmo que o paciente tenha apenas sintomas leves. Explique que a condição é gerenciada de forma semelhante à gripe e que geralmente segue um curso semelhante, embora possa se deteriorar. Cerca de quatro em cada cinco pacientes terão uma forma relativamente leve da doença.

Eles devem descansar e beber líquidos e remédios sintomáticos, como o acetaminofeno. As pessoas que já estão tomando medicamentos anti-inflamatórios não esteroides devem continuar com eles, mas o restante deve evitar alguns como o ibuprofeno, pois alguns relatórios levantaram preocupações sobre sua segurança no COVID-19. A medicação regular deve ser continuada, incluindo inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina.

Ajuste seu conselho com base nas características clínicas, comorbidades e suporte social. A paciente no caso clínico, por exemplo, tem asma; portanto, precisará de conselhos para intensificar o tratamento se seu pico de fluxo cair. Pessoas com DPOC podem precisar de antibióticos para uma exacerbação infecciosa. Uma rede de segurança social será importante em pacientes que moram sozinhos.

Se o paciente tiver sintomas de COVID-19, lembre-o de encontrar alguém sem sintomas e que não tenha sido um contato próximo para comparecer à farmácia em seu nome, deixe o medicamento na porta e não entre na casa. Toda a documentação, incluindo prescrições e atestados de doença, deve ser enviada eletronicamente, se possível.

Se você tem um diagnóstico presuntivo de COVID-19, o auto-isolamento deve durar sete dias, mas todos os membros da família devem se isolar por 14 dias a partir do momento em que o caso índice ficou doente. Se as circunstâncias permitirem, a pessoa com sintomas também deve se isolar em casa e ficar o mais longe possível dos membros vulneráveis ??da família.

Comorbidades como asma ou diabetes podem precisar de tratamento ativo, e diagnósticos diferenciais graves como pneumonia bacteriana, meningite ou sepse devem ser considerados. Nem todos os pacientes com doença aguda têm COVID-19.

Conselho da rede de segurança

A COVID-19 pode produzir rápida deterioração da função respiratória, especialmente na segunda semana, portanto, o conselho sobre redes de segurança é importante para todos os pacientes, mesmo se eles estiverem indo bem no momento (documento que você fez isso). Quem mora sozinho deve identificar alguém para monitorá-lo regularmente. Eles devem manter uma alta ingestão de líquidos e procurar ajuda médica se deteriorarem.

Em particular, se você tiver dificuldade em respirar, se sentir fraco ou tonto, parar de urinar ou não conseguir reter líquidos, ligue para o seu médico de família ou o departamento de emergência, conforme apropriado (siga o protocolo local). Peça que escrevam esse conselho.

O paciente doente

Pacientes muito doentes, e especialmente aqueles com possível pneumonia, devem ser avaliados urgentemente por vídeo ou pessoalmente, dependendo das circunstâncias clínicas. Os critérios clínicos para admissão hospitalar por pneumonia por COVID-19 são os mesmos que para qualquer outra pneumonia, mas na crise atual pode haver restrições adicionais. Os melhores sinais clínicos para prever pneumonia adquirida na comunidade em um adulto são: temperatura acima de 38 ° C, frequência respiratória acima de 20 respirações / minuto e frequência cardíaca acima de 100 batimentos / minuto com a confusão emergente.

Baixa produção de urina também é um sintoma preocupante. Relatórios do Reino Unido sugerem que a hipóxia é frequentemente usada como ponto de corte para admissão. Tanto a Organização Mundial da Saúde como um guia baseado na experiência chinesa recomendam um nível de corte de 93% para classificar a pneumonia como grave. A atual diretriz do NHS no Reino Unido recomenda a internação hospitalar se a saturação do ar ambiente for menor que 94%. Recursos adicionais em crianças incluem grunhidos, cianose central e incapacidade de amamentar.

Se o paciente estiver muito doente e a morte for quase inevitável, algumas pessoas podem preferir ficar em casa e optar por tratamento paliativo. Muitos desses pacientes já terão um plano de atendimento precoce e uma faixa do DNACPR (não tentam RCP) e, naqueles que não o fazem, esforços urgentes devem ser feitos para implementá-los para evitar intervenções de emergência indesejadas.

Notificação

COVID-19 é uma doença de notificação obrigatória no Reino Unido. Os casos confirmados em laboratório devem ser relatados imediatamente; O consenso profissional atual é que os casos clinicamente suspeitos também devem ser relatados.

Ao escrever essas recomendações, a situação está mudando rapidamente. Este artigo será atualizado à medida que novas evidências surgirem. É provável que surjam protocolos nacionais e locais para os tópicos abordados neste artigo e outros aspectos do atendimento no COVID-19.


Educação na prática

Como você se sentiria se você ou um parente próximo não concordasse com sua suspeita de infecção pela COVID-19 e quisesse consultar um médico, mas lhe fosse oferecida uma ligação?

Existem muitas ferramentas disponíveis para gerenciamento de vídeo, que não são difíceis de configurar. O que você precisaria (hardware e software) para usar este serviço em seu escritório agora?

Você conhece o seu protocolo local para organizar a admissão de emergência de um paciente com COVID-19?

 

 

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