Su evaluación y manejo clínico | 26 NOV 20

Crisis suprarrenales en pacientes de edad avanzada

Son manifestaciones graves de la insuficiencia suprarrenal que requieren la hospitalización y conllevan un riesgo de eventos cardiovasculares, lesión renal aguda y muerte.
Autor/a: Ruth L Rushworth, David J Torpy, Henrik Falhammar Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 62839
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Las crisis suprarrenales (CS) son manifestaciones graves de la insuficiencia suprarrenal que requieren la hospitalización y conllevan un riesgo de eventos cardiovasculares, lesión renal aguda y muerte.

La evidencia de estudios poblacionales indica que los adultos >60 años tienen la mayor incidencia de insuficiencia suprarrenal y CS, con la mayor incidencia específica de CS por edad, ya que se duplica entre los 60 y 69 años y de los 80 años en adelante.

Consideraciones generales

> Epidemiología de la insuficiencia suprarrenal

La insuficiencia suprarrenal es un trastorno poco frecuente que tiene una prevalencia estimada de 300 por millón de personas y surge como resultado de una amplia gama de patologías destructivas y factores iatrogénicos (por ej., cirugía, medicamentos) que afectan al eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

La insuficiencia suprarrenal secundaria, debida a una enfermedad de la hipófisis, o la terciaria, por afectación del hipotálamo y los centros superiores, son el subtipo más común en los adultos. Por el contrario, la enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal primaria, que con mayor frecuencia en países de altos ingres se debe a una adrenalitis autoinmune, tiene menor prevalencia.

La Insuficiencia suprarrenal iatrogénica, en su forma más grave, podría surgir una enfermedad hipofisaria o hipotalámica o luego de una adrenalectomía; el uso de inhibidores del punto de control inmunitario para el tratamiento de enfermedades malignas, con la consiguiente hipofisitis o, con menor frecuencia, adrenalitis; el uso de inhibidores de la enzima suprarrenal utilizados para tratar el síndrome de Cushing; tratamiento con el adrenalítico mitotano, usado para el cáncer adrenocortical o el síndrome de Cushing; el uso de glucocorticoides exógenos y de opioides inhibidores de la secreción de hormona liberadora de corticotropina hipotalámica.

> Definición de crisis suprarrenal

Una CS en el adulto es un deterioro agudo del estado de salud, que incluye hipotensión absoluta (presión arterial sistólica <100 mm Hg) o hipotensión relativa (menos de 20 mm Hg más baja de lo habitual), con características que se resuelven en 1 a 2 hs después de la administración parenteral de glucocorticoides (resolución marcada de la hipotensión en 1 h y mejoría de los síntomas clínicos en un lapso de 2 hs).

Las características clínicas que acompañan a la hipotensión relacionada con la CS son las generales de la enfermedad e incapacidad y, en un grado variable se observan mareos posturales, confusión, letargo, dolor corporal, fiebre, debilidad, síntomas abdominales agudos y, rara vez, hipercalcemia.

La insuficiencia suprarrenal en pacientes sin hipotensión, pero con síntomas pronunciados se clasifica como insuficiencia suprarrenal sintomática y CS incipiente. Los análisis de laboratorio de rutina podrían mostrar hiponatremia, hiperkalemia (en la insuficiencia suprarrenal primaria), linfocitosis, eosinofilia, hipoglucemia ocasional y, raramente, hipercalcemia.

Los pacientes mayores pueden ser más susceptibles a las CS debido a una mayor prevalencia de comorbilidades y, en consecuencia, tienen mayor riesgo de enfermedad aguda.

Esta susceptibilidad podría agravarse por las deficiencias en la implementación de las estrategias preventivas para la CS, debido a factores individuales y sociales que aumentan con la edad. Aunque es poca la investigación que se ha centrado en la prevención de las CS en pacientes mayores, parece lógico que el diagnóstico oportuno de insuficiencia suprarrenal y el uso de estrategias de prevención y atenuación de las CS puedan reducir esas crisis a partir de los 60 años.

> Epidemiología de la crisis suprarrenal

La incidencia de CS en adultos que han recibido tratamiento para la insuficiencia suprarrenal es 6-8%-pacientes-año. La incidencia de CS ha aumentado, posiblemente debido al uso de regímenes de reemplazo de glucocorticoides (hidrocortisona o acetato de cortisona) en dosis más bajas y de acción corta, lo que podría resultar en períodos de hipocortisolemia marcada. Las CS son ligeramente más frecuentes en la insuficiencia suprarrenal primaria que la secundaria.

Es probable que esta discrepancia sea el reflejo de la preservación parcial de la secreción de cortisol en algunos pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria, además de ka la fakta de secreción de mineralocorticoides en la insuficiencia suprarrenal primaria. En comparación, el riesgo de una CS, tanto en la insuficiencia suprarrenal relacionada con los glucocorticoides como con los opioides se considera baja, debido a e la supresión incompleta de la secreción de cortisol en la mayoría de los pacientes.

La muerte por CS, estimada en casi 0,5%-pacientes-año, de pacientes que han recibido tratamiento de la insuficiencia suprarrenal, aumenta la tasa de mortalidad por insuficiencia suprarrenal. Dada la asociación entre el inicio de una infección y la CS, ésta también podría contribuir al aumento de la mortalidad por enfermedades infecciosas en pacientes con insuficiencia suprarrenal (definidos como pacientes con insuficiencia suprarrenal comprobada que están en terapia de reemplazo y necesitan mayores dosis de glucocorticoides durante el estrés fisiológico).

Fisiología de la crisis suprarrenal

La mayoría de las CS ocurren en el contexto de la exposición a un factor estresante fisiológico (por ej., infección o lesión) cuando la acción de los glucocorticoides tisulares, que depende de la concentración de cortisol en el suero y de la sensibilidad tisular, es insuficiente para mantener la homeostasis.

Los procesos fisiológicos involucrados en una CS incluyen la pérdida de la acción supresora normal de los glucocorticoides endógenos sobre las citocinas inflamatorias, lo que lleva a un rápido aumento de las concentraciones de citocinas.

La deficiencia de cortisol conduce a la alteración de las células inmunológicas (neutropenia, eosinofilia y linfocitosis); pérdida de la acción sinérgica del cortisol con las catecolaminas sobre el tono vascular, lo que conduce a la vasodilatación e hipotensión; efectos hepáticos que alteran el metabolismo intermedio, con disminución de la gluconeogénesis, hipoglucemia o ambas y, reducción de los ácidos grasos y aminoácidos libres circulantes.

A nivel celular, la pérdida de cortisol deprime la acción de la proteína activadora 1 y el factor nuclear κB, lo que lleva a la activación sin restricciones de los genes productores de proteínas inflamatorias, dado que se pierde la inhibición normal del cortisol en la unión del factor nuclear κB al receptor de glucocorticoides. Es probable que la deficiencia de mineralocorticoides, una característica de la insuficiencia suprarrenal primaria, exacerbe las CS por pérdida de sodio y agua y retención de potasio.

Tratamiento

Los adultos con una crisis suprarrenal necesitan hidrocortisona parenteral urgente.

Se administra hidrocortisona en un bolo de 100 mg, seguido de 200 mg c/24 hs en infusión continua o bolos intravenosos (o intramuscular) frecuentes (50 mg c/6 hs); las dosis posteriores se adaptarán a la respuesta clínica.

Cuando no se dispone de hidrocortisona, se pueden usar otros glucocorticoides, según los programas recomendados. También se debe administrar de inmediato solución salina intravenosa normal (1000 ml en la primera hora), con cristaloides (por ej., cloruro de sodio isotónico al 0,9%) administrados de acuerdo con las pautas de reanimación estándar y ajustes según el estado circulatorio, peso corporal y afecciones coexistentes relevantes.

Para la hipoglucemia (glucemia <70 mg/dl) se administra dextrosa intravenosa al 5% en solución salina normal. En pacientes con diabetes insípida, los líquidos deben administrarse con precaución, estén o no recibiendo tratamiento, ya que el exceso de agua libre puede causar hiponatremia, mientras que su escasez puede provocar hipernatremia.

El equilibrio cuidadoso entre la diuresis y el aporte de solución salina normal suele mantener la isonatremia. Es necesario investigar y tratar la enfermedad concomitante que precipitó la CS y, si el shock persiste a pesar del tratamiento específico de dicha crisis, se deben identificar y tratar otras causas de hipotensión.

Después del manejo exitoso de una CS, las dosis de hidrocortisona se deben reducir en un lapso de 3 días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento habitual del paciente. Es necesario evaluar los eventos precipitantes prevenibles, y discutir con el paciente las estrategias preventivas, incluida la administración domiciliaria de hidrocortisona parenteral.

Prevención

La base de un enfoque consensuado para prevenir las CS es la escalada pre emergencia de la dosis de glucocorticoides (oral o parenteral, o ambas) o la denominada dosis de estrés, iniciada por el paciente. Las dosis de estrés recomendadas están destinadas a replicar la respuesta al estrés en un paciente con un eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal intacto.

Se administran en el corto plazo, con en dosis inmunomoduladoras y no antiinflamatorias o inmunosupresoras. Ante una enfermedad o lesión aguda, la mayoría de las guías recomiendan duplicar o triplicar la dosis de reemplazo oral habitual hasta que el estrés fisiológico haya disminuido.

Sin embargo, la evidencia de un estudio en pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria, que comparó una dosis más elevadla de hidrocortisona con una dosis más baja a corto plazo (4–6 mg/kg vs. 2–3 mg/kg) mostró que entre ambos grupos hubo una gran variabilidad interindividual en las concentraciones de cortisol libre en orina de 24 hs, con una superposición sustancial con las concentraciones de cortisol sérico diurno.

La calidad de vida fue mayor en el grupo de dosis elevada. La superposición de las concentraciones de cortisol en el suero llevaron a los autores a sugerir que, en la enfermedad, los metabolizadores rápidos del cortisol podrían no ser beneficiados por la duplicación de la dosis de hidrocortisona, y que, para conseguir una elevación del cortisol, habría que triplicar la dosis. Se desconocen cuáles son los factores que influyen en el metabolismo de la hidrocortisona y que provocan una variabilidad interindividual tan notoria.

En general, el metabolismo del cortisol es menor en los grupos de más edad, mientras que la evidencia en las concentraciones de cortisol sérico ha variado, de elevada en estudios de población a reducida en evaluaciones fisiológicas (estudio con un pequeño número de participantes).

Cuando la dosis oral no se puede tomar o absorber, se recomienda la hidrocortisona parenteral (IM o IV o subcutánea) más comúnmente cuando hay vómitos o diarrea, o si las dosis orales no han mejorado los síntomas. Sin embargo, muchos pacientes no pueden o no quieren inyectarse hidrocortisona o no tienen el equipo ni la hidrocortisona soluble para cuando sea necesario.

Se recomienda la comunicación no verbal, como el uso de collares o pulseras médicos y llevar consigo una tarjeta de esteroides, para las situaciones en las que el paciente no puede hablar y, por lo tanto, no puede transmitir su diagnóstico de insuficiencia suprarrenal al asistente médico. Sin embargo, la identificación médica no es adoptada universalmente, sobre todo por pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria, quizás debido a una idea errónea sobre el riesgo de CS en ellos.

Consideraciones especiales en pacientes mayores

Causas de insuficiencia suprarrenal en pacientes mayores

Los pacientes mayores con insuficiencia suprarrenal comprenden aquellos que tienen como antecedente el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal y que sobrevivieron y sobrepasaron la edad de 60 años, y aquellos cuyo diagnóstico se hizo después de los 60 años.

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal prolongada presentan trastornos congénitos y, más comúnmente, hiperplasia suprarrenal congénita, un tipo de insuficiencia suprarrenal primaria que en su forma clásica tiene una incidencia de 1:6.000 a 1:27.000 nacimientos, y es cada vez más prevalente en las personas mayores debido al aumento de la supervivencia. La adrenalitis autoinmune, en comparación, suele desarrollarse antes, entre los 20 y los 50 años y es más común en las mujeres.

Por el contrario, los diagnósticos nuevos en adultos mayores a menudo se deben a: tumores pituitarios o su tratamiento; al uso difundido de opioides para el tratamiento del dolor maligno y, cada vez más, el dolor no maligno y, el uso de terapias con glucocorticoides exógenos (afecciones inflamatorias y malignas que son más comunes en >60 años.

La insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides está provocada por la supresión del estímulo hipotalámico-hipofisario sobre la secreción de cortisol, a través de la retroalimentación negativa clásica, que si bien es común suele ser incompleta y, por lo tanto, se asocia con menor riesgo de CS, incluso en los pacientes de más edad.

Del mismo modo, la supresión suprarrenal con opioides es una causa rara de CS y no hay evidencia que indique una mayor susceptibilidad a la insuficiencia suprarrenal por exposición a los opioides en adultos mayores.

Los diagnósticos nuevos de insuficiencia suprarrenal en este grupo de edad también pueden tener su origen en la hipofisitis (con déficit de hormonas hipofisarias), o con menos frecuencia en la adrenalitis, después de la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario para el tratamiento del melanoma y algunos otros tipos de cáncer, que son más comunes en los grupos de mayor edad.

Las metástasis suprarrenales son una manifestación común de la enfermedad metastásica maligna en pacientes de edad avanzada, pero rara vez provocan insuficiencia suprarrenal. En los pacientes mayores puede haber retrasos en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal debido a la presencia de síntomas inespecíficos compartidos con otras enfermedades frecuentes en este grupo etario o, de síntomas asociados con el envejecimiento mismo.

Los síntomas típicos que conducen al error diagnóstico son: anorexia, pérdida de peso, fatiga y náuseas. Los síntomas posturales también se encuentran en pacientes de edad avanzada y pueden ser atribuidos por error a otras afecciones, o a efectos secundarios de los medicamentos.

En pacientes de más edad que no se encuentran bien, los síntomas inespecíficos, como la confusión y el delirio, son comunes, y despiertan la duda diagnóstica con retraso en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal o CS, que puede ser fatal.

Las concentraciones séricas matinales de cortisol son clínicamente útiles para excluir la insuficiencia suprarrenal en una gran proporción de pacientes, pero dependen de momento y el análisis. En general, los valores >400 nmol/L (en algunos ensayos, 375 nmol/L) obligan a solicitar pruebas de estimulación de la hormona adrenocorticotrófica.

Sin embargo, aunque la mayoría de los estudios han incluido una amplia gama de adultos, esa prueba de estimulación no ha sido validada específicamente en pacientes mayores. Por otra parte, se debe tener precaución al sacar conclusiones sobre la adecuación de las concentraciones séricas de cortisol en pacientes que están gravemente enfermos.

Epidemiología de la insuficiencia suprarrenal en pacientes mayores

La incidencia y prevalencia de la insuficiencia suprarrenal aumentan con la edad, lo que asociado a la tendencia secular de la población a envejecer significa que se esperaría que las personas mayores integren el grupo más grande de pacientes con insuficiencia suprarrenal por la edad, en la mayoría de los países.

 Por otra parte, dado que las tasas de adenomas hipofisarios grandes aumentan con la edad y que estos tumores o su tratamiento (cirugía, radioterapia) pueden causar insuficiencia suprarrenal secundaria, la preponderancia relativa de la insuficiencia suprarrenal secundaria respecto de la primaria, que en general se observa en los adultos, podría ser más pronunciada en los pacientes mayores con insuficiencia suprarrenal.

Aparte de las estimaciones basadas en la población y las características de la enfermedad subyacente, son pocos los estudios que han examinado la epidemiología de la insuficiencia suprarrenal específicamente en pacientes mayores, y los estudios que los incluyeron se han realizado sobre todo en Asia, lo que significa que los resultados podrían no ser generalizables. Teniendo en cuenta estas advertencias, la incidencia de insuficiencia suprarrenal se estima en 92,4/100.000 en >60 años (datos de la población taiwanesa).

Edad avanzada y reemplazo de la hormona suprarrenal

Muchos aspectos de la insuficiencia suprarrenal, incluidas las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento, se presentan tanto en adultos mayores como en pacientes más jóvenes. Sin embargo, la presencia de ≥1 comorbilidades y el uso de variados medicamentos con diferentes efectos secundarios en pacientes mayores son motivo de preocupación.

Entre ellos se encuentra el manejo de la hipertensión esencial, que requiere precaución con la dosis de fludrocortisona (a menudo reducida en un 50%); cuáles son los casos que no deben asociarse con hipocalemia ni hipotensión y cuáles pueden ser monitoreados efectivamente en el domicilio.

Cuando la hipertensión persiste, se pueden usar bloqueantes de los receptores de angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o, como segunda opción, un bloqueante de los canales de calcio (por ej., amlodipina y felodipina). Deben evitarse los diuréticos y los bloqueantes de los receptores de aldosterona (por ej., espironolactona y eplerenona).

La disminución de la densidad ósea también es una posibilidad en pacientes de edad avanzada con insuficiencia suprarrenal, lo que requiere un mayor cuidado con las dosis de glucocorticoides y mineral o corticoides, para minimizar la pérdida ósea adicional y considerar otros enfoques estándar para el tratamiento de la osteoporosis y las fracturas por traumatismos leves, según la edad, el sexo y las comorbilidades del paciente.

Estos enfoques incluyen medidas para mejorar la fuerza muscular y el equilibrio y la eliminación de los factores ambientales que podrían aumentar el riesgo de caídas, además del uso de medicamentos para combatir la resorción ósea y suplementación con calcio y vitamina D.

Otras comorbilidades incluyen la posible exacerbación de la sarcopenia del envejecimiento, por el efecto atrófico del glucocorticoide en el músculo y el envejecimiento de la piel, con mayor propensión a la pérdida de colágeno dérmico, fragilidad y mayor riesgo de infección.

Debido a que los glucocorticoides en dosis excesivas tienen efectos cerebrales importantes pueden causar atrofia del hipocampo (una estructura clave en la memoria a corto plazo), la neocorteza (esencial para la función ejecutiva) y la amígdala (crucial en las respuestas del estado de ánimo).

Los enfoques para las terapias de reemplazo en pacientes adultos han cambiado a lo largo del tiempo. Las recomendaciones de dosis tempranas que se aplicaban hasta la década de 1980 dieron lugar al uso de dosis de glucocorticoides de reemplazo bastante elevadas, como 30 mg de hidrocortisona/día.

Las dosis más elevadas que se usaban antes podrían haber conducido a resultados retrospectivos que muestran datos que podrían haber sido tomados como evidencia de envejecimiento acelerado, que incluye una menor densidad mineral ósea, aumento de la adiposidad e hipertensión arterial.

Sin embargo, las dosis más bajas pueden resultar en menor calidad de vida y mayor riesgo de CS. No obstante, algunos de los datos retrospectivos que muestran efectos adversos en pacientes que usan dosis más elevadas podrían estar contaminados por la prescripción de dosis más elevadas de glucocorticoides, en respuesta al informe de los pacientes que se quejan de mal estado de salud y otras razones no relacionadas con su estado hormonal suprarrenal.

Un ejemplo de este evento podría ser el uso de dosis más elevadas de glucocorticoides en pacientes que han tenido una CS (en algunos estudios se sugiere que las dosis más elevadas de glucocorticoides promueven las CS). La combinación de glucocorticoides y mineralocorticoides puede aumentar la presión arterial con riesgo cardiovascular asociado y, en consecuencia, las dosis de reemplazo deben controlarse cuidadosamente.

Es probable que los efectos catabólicos y de los sistemas nervioso central y cardiovascular sean solo parcialmente reversibles mediante la restricción de la dosis. Por lo tanto, se podría argumentar que la dosificación de glucocorticoides, si es excesiva, puede causar envejecimiento acelerado, por el catabolismo tisular.

 

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